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1、 市中心医院职业技术学院附属医院关于印发市中心医院胸痛中心建设方案（试行）的通知总院各科室、各分院：现将市中心医院胸痛中心建设方案（试行）印发给你们，请认真抓落实。市中心医院职业技术学院附属医院 2016年1月7日市中心医院职业技术学院附属医院胸痛中心建设方案（试行）2015年10月10日，市卫生局同意在我院建设市胸痛中心。为做好此项工作，按照中国胸痛中心认证评分细则要求，结合我院工作实际，特制定本方案。一、指导思想医院通过胸痛中心建设优化资源配置，为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对胸痛患者提供更快和更准
2、确的评估和诊疗，显著降低胸痛确诊时间、降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。二、建设目标到2016年底通过中国胸痛中心认证。三、组织管理（一）成立市中心医院胸痛中心委员会，具体人员组成与职责如下：顾问：袁建国鲁海文尚玉主任委员：茹甫毅副主任委员：军康许真委员：（排名不分先后）吴双有正文郭紫康王小梅詹先萍力召峰晓翠小康汪显琪任晖桂冬进业周和平吴荣鹏荆成宝帆（皮肤）江永琴德随明永湘健军鄢邦仲朱亚男方晓蕾芳武涛主任委员职责：主持胸痛中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源保证胸痛
3、中心正常有效运行。委员会职责如下：1.制定胸痛中心建设方案和管理方法。2.设立专项资金，纳入医院预算。3.制定急性胸痛救治流程，并监督实施。4.制定培训方案、计划，并监督实施。5.定期评估建设效果，不断完善工作流程和管理方法。6.确定考核指标，制定考核标准，定期组织考核，建立奖惩制度并监督奖惩兑现。委员会办公室设在科技大楼三楼，办公室主任由晓林兼任、副主任由进业同志担任，负责胸痛中心组织实施建设的日常管理工作。（二）设立胸痛中心医疗总监、协调员以与各专业组，具体人员安排和分组如下：1.医疗总监：桂冬2.医疗副总监：任晖进业郭紫康汪显琪3.胸痛中心协调员：晓林进业4.院前急救组组长：郭紫康副组长
4、：马艳丽成员：院前急救小组全体医护人员5.急诊组组长：汪显琪成员：急诊科全体医护人员6.冠脉介入组第一组组长：任晖成员：心科一病区全体医护人员第二组组长：桂冬成员：心科二病区全体医护人员第三组组长：进业成员：心科三病区全体医护人员（筹建中）7.动脉瘤夹层组组长：桂冬成员：进业时康朱亚男丁红8.肺血管栓塞组组长：召峰副组长力成员：发俊时康高天林周坤9.气胸组第一组组长：小康成员：心胸外科全体医护人员第二组组长：鄢邦仲成员：急诊外科全体医护人员10.重症医学组组长：江成员：重症医学科全体医护人员四、实施步骤（一）建制立规阶段（2016年1月）任务：建立健全规章制度、工作流程、培训计划、质量控制标准
5、、激励机制、绩效考核方案等运行和管理机制。（二）宣教培训阶段（2016年2月）任务：在院针对不同岗位人员开展分层次的培训，达到应知应会；在院外针对不同的对象（包括不能开展PCI的医疗机构医务人员、社区群众等）开展相应的宣教，使其了解胸痛救治的相关知识，引导患者选择正确的就医途径。（三）实施改进阶段（2016年3-7月）任务：正式实施有关管理方法，执行工作流程，积极采取措施持续改进工作质量。（四）申请评审阶段（2016年8月）自我评价后申请国家胸痛中心组织初次认证评审验收。（五）整改提高阶段（2016年9-12月）针对评审验收提出的整改要求落实整改，争取通过评审。五、工作要求建设胸痛中心的目的是
6、不断优化工作流程，规急性胸痛患者诊疗行为，降低急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等危重症死亡率，是一个持续改进的过程，也是落实分级诊疗制度建设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从胸痛中心委员会的领导，团结协作，克难奋进，认真落实有关规章制度，严格执行诊疗规，对工作中发现的问题与时向委员会办公室反馈，以便医院与时修正完善。附件：1.市中心医院胸痛中心总监职责2.市中心医院胸痛中心协调员职责3.市中心医院胸痛中心质量控制制度4.市中心医院胸痛中心联合例会制度5.市中心医院胸痛中心典型病例分析会制度6.市中心医院胸痛中
7、心质量分析会制度7.市中心医院胸痛中心流程改进与质量监控制度8.市中心医院胸痛中心时间节点定义9.市中心医院胸痛中心值班制度10.市中心医院急性胸痛患者会诊制度11.市中心医院导管室的管理制度12.市中心医院CT室工作制度13.市中心医院运动心电图质量管理制度14.市中心医院功能科心脏彩超室规章制度15.市中心医院超声心动图室危急值报告制度16.市中心医院胸痛中心数据库管理规17.市中心医院建设胸痛中心全院培训计划18.市中心医院胸痛中心基层医疗机构培训计划19.市中心医院胸痛中心社区培训计划备注：上述制度、规、计划均为试行，在实施过程中不断完善和修订。附件一市中心医院胸痛中心总监职责1.全面
8、负责胸痛中心技术方面和日常行政管理，直接对胸痛中心委员会负责。2.主持制定胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。3.负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度的制定、培训队伍的训练和管理。4.负责胸痛中心的急诊与院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。5.主持制定并组织实施胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。6.负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。与时向委员会和其他科室反馈信息。7.定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。8.参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施与财政预算。附件二市中心医院胸痛中心协调员职
9、责1全面协调胸痛中心技术方面和日常行政管理工作，对胸痛中心委员会负责。2协调主持制定胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案3协调总监负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度制定、培训队伍的训练和管理。4协助负责胸痛中心的急诊与院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。5协助主持制定并组织实施胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。6协助负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。与时向委员会和其他科室反馈信息。7定期进行技术分析和质量分析工作，协助主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。8参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施与财政预算。附件三市中心医
10、院胸痛中心质量控制制度为进一步促进胸痛中心的运行，降低急性心肌梗死患者的病死率，通过有效缩短院前急救时间，院延误时间。进一步挽救患者生命，胸痛中心制定质量控制制度。质量控制组组长：军康质量控制组副组长：力成员：鲁海桂冬任晖进业郭紫康晓林汪显琪巩洁静任晓丽1.质量控制小组每季度召开一次质量分析会。2.质量检测指标：首份心电图时间10min首次肌钙蛋白时间抽血时间10分钟，出报告时间20分钟导管室激活时间30分钟患者到达大门时间到球囊扩时间90分钟急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。上述指标力争于2016年底全面达标。3.每季度对典型病例进行分析。附件四市中心医院胸痛中心联合例会制度急性胸痛起病
11、急，进展快。误诊率和死亡率高，其相关的致命性疾病疾病有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和力性气胸等。为做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好胸痛中心的工作，为协调好各个部门和单位的工作，现制定胸痛中心联合例会制度。1.会议时间：胸痛中心工作会议每月举行一次，时间为每月的最后周的星期一下午15:00举行（如有变动另行通知）。2.会议地点：市中心医院第一会议室3.参加人员：胸痛中心委员会领导、技术总监、协助科室负责人、有关职能管理部门负责人、协调员、急救医疗体系、基层医院领导或急诊与心血管科负责人、急诊科和心科相关医护人员等（可根据议题决定参会人员）4.联
12、合例会讨论容（1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况（2）工作流程存在的问题、成功与失败的典型病例分析（3）管理体系中存在的问题和科间协调情况。（4）工作质量的改进和流程的修改。（5）中心培训情况与下一步计划。（6）胸痛网络点发展、培训与运行情况。附件五市中心医院胸痛中心典型病例分析会制度典型病例分析会是提高胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一。在质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心的流程相关的人员集中进行讨论和分析。为此，市中心医院胸痛中心为病例分析会制定典型病例分析会制度。1会议时间：与胸痛中心质量分析会一起举行2会议地点：市中心医院第
13、一会议室3参加人员：胸痛中心技术总监、有关职能管理部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊科和心科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员等。4病例分析会流程：（1）会议由胸痛中心总监支持（2）质量控制人员汇报上次病例分析会以来胸痛中心的阶段性数据分析结果（3）典型病例介绍：由指定医生介绍典型病例的诊疗过程和相关客观资料，最后展示时间轴。（4）相关责任人就时间轴的延误环节进行解释和说明，共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所致。（5）病例小结（6）总结：对本阶段的典型病例进行概括性归纳，提出存在的问题和改进意见，并对胸痛中心的运行情况和存在的问题进行总结。附
14、件六市中心医院胸痛中心质量分析会制度质量分析会是胸痛中心建设的重要容，主要是通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的成绩，发现存在的问题。并制定改进的措施。为此，市中心医院胸痛中心制定质量分析会的相应制度。1.会议时间：胸痛中心工作会议每两月一次。2.会议地点：市中心医院第一会议室3.参加人员：胸痛中心技术总监、有关职能管理部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊科和心科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员。4.质量分析会讨论容（1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况，如胸痛急救总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率等。（2）总结STEMI患者的平均D-to-B时间、FMC-to-B时间、各类指标达标率、平均住院日、经济效益指标等。（3）存在的问题进行奖惩。附件七市中心医院胸痛中心流程改进与质量监控制度1.胸痛中心必须将流程改进作为
