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1、ICU（重症监护病房、加强医疗病房）管理制度目 录一、医院重症二、ICU病房医师与护士配备三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度四、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度五、为病人提供非医疗技术方面的服务制度六、ICU医嘱制度七、知情同意书制度八、手术病人转入ICU后的交接制度九、对进入ICU病人的初始评价制度十、ICU患者转出制度十一、ICU患者检查和治疗转运制度十二、ICU患者入住接待流程十三、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度十四、ICU护士准入制度十五、ICU护理管理制度十六、ICU护理工作制度十七、ICU医院感染控制十八、预防重点部位医院感染的制度十九、ICU人
2、员岗位职责一、医院重症ICU质量与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设臵二个ICU单元及二个以上时，应设置医院ICU质量与安全管理委员会，必需加强对各类ICU病房的管理。1.人员组成1.1主持：主管业务院长1.2成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU病房的主任；相关临床科室主任。2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU工作临床正常
3、运行。2.1ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。2.2ICU科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。2.3定期与不定期对ICU工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。2.4对ICU与院内各科室、以及各类ICU之间，提出协调意见。2.5对ICU临床技术的准入与培训提出意见2.6完成院长交办的其它工作。3.工作要求：3.1由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。3.2有会议记录、内容纪要。3.3对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈二、ICU病房医师与护士配备1.医师配备：1.1
4、根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。1.2应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6个月。1.3制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.护士配备：2.1根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。2.2应由在ICU从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员
5、领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12个月。2.3制定与实施ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.4对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。3.医院有重症医学医护人员应急调配的预案3.1医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU医护人员应急调配的预案”3.2医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU培训/ICU临床轮转。（注释：ICU常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加
6、，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU患者的安全。）三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度1.入住ICU病房的病人选择：1.1严格执行收治标准（见ICU的收治范围）。1.2各类ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短
7、时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。1.4不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。2.1在已有院级规章制度的基础上，各ICU应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3.质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措
8、施，并有反馈记录文件。4.加强医疗质量关键环节的管理：4.1诊疗方案的讨论与制定4.2院内感染监控4.3抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：5.1ICU的患者由ICU医生负责管理，ICU医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3对重点高危患者，建立实行ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6.高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7.优先原则严格执行危重病人出、入ICU病房优先
9、原则。8.入住与出ICU病房的病人需进行APACHEII评分，医务处定期对各ICU病房及进行分析总结。四、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。3.由医疗、护理管理职能
10、部门负责建立相应的资格许可授权体系。3.1由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。3.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。3.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。3.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。4.1达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。4.2经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。4.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生
11、率增加者。5.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger法 断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等五、为病人提供非医疗技术方面的服务制度1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。2.病人的诊疗知情同意权得到保障
12、。3.出ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务。4.ICU患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。7.非清醒患者的隐私得到尊重。8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。六、ICU医嘱制度（1）具有执业资格的ICU医师具有下达医嘱的权限。（2）准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。
13、意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。（3）医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。（4）如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。（5）医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。（6）医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。（7）电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。（8）必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。七、
14、知情同意书制度（1）在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。（2）ICU知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。2.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字
15、，并注明与患者的关系。2.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。2.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。（3）紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在
