《ICU常用评分表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU常用评分表（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症监护疼痛观察工具法（ CPOT）指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松 0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张 1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相 2体动不动（并不表示不存在疼痛）无体动 0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动 1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体 / 猛烈摆动，不 遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安 2肌肉紧张 :通过 被动的弯曲和 伸展上肢来评 估对被动的运动不作抵抗放松 0对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬 2估 对呼吸机的顺 应（气管插管患 者）无警报发生，舒
2、适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气 0警报自动停止咳嗽但是耐受 1不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机 2或发声（拔管后 的患者）用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声 0叹息，呻吟叹息，呻吟 1喊叫，吸泣喊叫，吸泣 2总分 0-8 分洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上适用）：1 级（优）5 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳2 级（良）5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳3 级（中）大于 5 秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳4 级（可）大于 5 秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳5 级（差）频繁呛咳，大于 5秒不能将 30ml
3、水全部咽皮肤评分表（ Braden ）评分标准感知：对压力 所致不舒适 状况的反应 能力1分（完全受限： 由于意 识水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激 无反应）2分（非常受限：对疼 痛有反应，但只能用呻 吟或烦躁不安表示，不 能用语言表达不适或 痛觉能力受损） 1/2 体 表面积3分（轻微受限：对 指令性语言有反应， 但不能总用语言表 达不舒适或有 1-2 个 肢体感受疼痛或不 舒适的能力受损）4分（无损害：对 指令性语言有反 应，无感受受损）潮湿：皮肤暴 露于潮湿中 的程度1分（持续潮湿： 每次移 动或翻动病人时几乎总 是看到皮肤被分泌物尿 液等浸湿）2分（非常潮
4、湿：皮肤 频繁受潮，床单至少每 班更换一次）3分（偶尔潮湿：皮 肤偶尔潮湿，要求额 外更换床单大约每 日一次）4分（罕见潮湿： 皮肤通常是干 的，床单按常规 时间更换）活动能力：身 体活动的程 度1分（卧床：被限制在床上）2分（坐椅子：步行活 动严重受限，或不能步 行活动，不能耐受自身 的体重和 / 或必须借助 椅子或轮椅活动）3分（偶尔步行：白 天偶尔步行但距离 非常段，需借助辅助 设施或独立行走。 大 部分时间在床上或 椅子里）4分（经常步行： 室外步行至少每 日2次，室内步行 至少每 2h一次， （在白天清醒期 间）移动能力：改变和控制体 位的能力1分（完全不能移动： 在 没有人帮助的情
5、况下， 病人完全不能改变身体 或四肢的位置）2分（非常受限：偶尔 能轻微改变身体或四 肢的位置，但不能经常 改变或独立的改变体 位）3分（轻微受限：尽 管只是轻微改变身 体或四肢位置，但可 经常移动且独立进 行）4分（不受限：可 独立进行主要的 体位改变，且经 常随意改变）营养：通过摄 取食物的方 式1分（非常差： 1从未吃 过完整一餐，2罕见每餐 所吃食物 1/3 所供食 物， 3每天吃 2餐或蛋白 质很少的食物，4摄取水 分较少或未将汤类列入 食谱作为日常补充， 52分（可能不足： 1罕见 吃完一餐， 2一般仅吃 所供食物的 1/2,3 蛋白 质摄入仅包括每日 3人 份肉类或日常量， 4偶
6、 尔吃加餐或接受较少 量的流质饮食或管饲3分（充足：大多数 时间所吃食物 1/2 所供食物， 2每日所 吃蛋白质共达 4人 份，3偶尔少吃一餐， 但常常会加餐， 4在 鼻饲或 TPN期间能满4分（良好： 1每 餐均能吃完或基 本吃完，2从不少 吃一餐，3每天通 常吃或 =4人份 肉类，4不要求加禁食和 / 或一直和清流 质或静脉补液 5天）饮食）足大部分营养需求）餐）摩擦和剪切力1分（存在问题： 1需要 协助才能移动病人， 2 移动病人时皮肤予床单 表面没有完全托起会产 生摩擦力，3病人坐在床 上或椅子时经常出现向 下滑动， 3肌肉痉挛、收 缩或躁动不安时会产生 持续存在的摩擦力）2 分（潜在
7、问题： 1很费 力的移动病人会增加 摩擦， 2移动病人期间， 皮肤有可能有某种程 度上的滑动去抵抗床 单、椅子、约束带或其 它装置所产生的阻力， 3在床上或椅子中大部 分时间能保持良好的 体位，但偶尔有向下滑 动）3分（不存在问题： 1 在床上或椅子里能 够独立移动， 2移动 期间有足够的肌力 完全抬举身体及肢 体， 3在床上和椅子 里的所有时间内都 能保持良好的体位）备注： 13-18 分病情变化时评估，再每周评估； 12分每天评估； 9 分每班评估住院患者意外脱管评分表导管分类导管名称分值类导管气管插管 气管切开套管3脑室引流管3动脉置管3胸腔引流管3T 型管3类导管深静脉置管（ CVC）
8、2引流管接负压引流（ VSD）2造瘘管2腹腔引流管2伤口引流管2盆腔引流管2宫腔引流管2类导管导尿管1胃管 胃肠减压管1意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷3意识障碍伴躁动4精神状态焦虑、恐惧、抑郁2烦躁3年龄7 岁以下270 岁以上2疼痛重度或剧烈疼痛（ 7 分）2沟通语言沟通障碍 / 不配合2其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病2说明： 1-6 分危险， 7-12 分高度危险， 13-18 非常危险。1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变 动者及时评估。2、 7分（或类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需
9、常规健康宣教及采取相关防范措施。住院患者跌倒 / 坠床危险因子评估表评估内容危险因子分数跌倒/坠床史最近 1 年内有不明原因的跌倒 /坠床史1有癫痫史1意识/精神状态意识正常或深昏迷0偶尔或持续意识障碍1主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感1视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等1活动障碍活动能力活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力0有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助1行为行为正常或卧床无法自行活动者0行为异常1排泄可自行处理或卧床完全由他人处理0如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁1年龄75周岁 N65周岁1N75 周岁2体位性低血压有1特殊治疗有：手术、有创检查治疗1特
10、殊用药：镇静催眠、 抗精神病、抗癫痫、抗 过敏、降血压、降血糖、 阿片类止痛药、抗帕金 森等未使用此类药物或卧床无法自行活动者024 小时内使用任何一种及以上特殊药物1家人或其他人陪伴无1特殊疾病患者有此类疾病但卧床无法获得者0癫痫、三度房室传导阻滞、 短暂性脑缺血、 脑动脉栓塞、 预激综合征、阿 -斯综合症、重度贫血等可引起一过性 晕厥症状的疾病2压疮评分标准感觉完全受限 1 分非常受限 2 分轻度受限 3 分未受损者 4 分潮湿持久潮湿 1 分非常潮湿 2 分偶尔潮湿 3 分很少潮湿 4 分活动卧床不起 1 分局限于椅 2 分偶尔步行 3 分经常步行 4 分移动完全不能 1 分严重受限 2
11、 分轻度受限 3 分不受限 4 分营养非常差 1 分可能不足 2 分适当 3 分良好 4 分摩擦和剪切力已有问题 1 分有潜在问题 2 分无明显问题 3 分评分标准：最高 23分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危险， 9分非常危险13-18 分病情变化时评估，再每周评估； 12 分每天评估。18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分 18分应采取预防压疮的措施。痰液粘稠度分级项目 分度度（稀薄）度（中度粘痰）度（重度粘痰）痰液性质稀痰较度粘稠明显粘稠颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳出不易咳出吸痰后玻璃管内壁滞留情况无易
12、被冲洗大量滞留，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液的时间及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h心电监护导联3 导：负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第 4 肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。5 导：右上（ RA）：胸骨右缘锁骨中线第 1 肋间；左上（LA ）：胸骨左缘锁骨中线第 1肋间；右下（ RL ）：右锁骨中线剑突水平；左下（LL ）：左锁骨中线剑突水平；胸导（ C） :胸骨左缘第 4 肋间。RASS镇静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈运动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的
13、移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过 10 秒-2轻度镇静无法维持清醒超过 10 秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应GCS评分运动评分（ M） 6 分语言反应（ V） 5 分睁眼反应（ E）4 分6主动运动5刺痛定位5正确回答4刺痛躲避4不正确回答4自动睁眼3刺痛肢体屈展3答非所问3呼唤睁眼2刺痛肢体伸展2只能发音2刺痛睁眼1不能运动1不能言语1不睁眼GCS评分= M + V + E瞳孔的观察：在自然光线下：瞳孔直径为 2-5mm，平均为 3-4mm。病理情况下：瞳孔直径 2mm为瞳孔缩小， 1mm为针尖样瞳孔。瞳孔缩小见于虹 膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于 5mm为瞳孔散大。见于阿托品药物 反应、颅内压增高及濒死状态失禁皮炎分级分级描述级肛周皮肤潮湿发红有瘙痒级肛周皮肤有破溃渗液级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、 会阴及腹股沟原有压疮 加重。自理能力评分日常活动项目独立部分帮助需极大帮助完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便105（偶尔失禁）0（失禁）0控制
