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重庆三峡中心医院超说明书用药知情同意书药品名称:超说明书的内容（适应症、剂量、给药途径等）超说明书使用的理由:超说明书使用依据:超说明书使用的风险:患者或家属对超说明书使用的声明：医生已告诉我超说明书使用治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，我理解任何药物都可能产生毒副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克、多脏器功能损害等甚至危及生命。医师对我提出的问题作了详细的解答，经慎重考虑，我对超说明书用药可能出现的风险表示充分的理解，并积极配合医生治疗。本人愿承担因超说明书用药产生的不良后果和法律责任。患者签名：家属签名：家属与患者的关系：年月曰
