普通外科病历范文

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1、普外科病例摘要XXX,女性，50岁。主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重 12 小时。 现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转， 12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。5，故急诊 来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。既往史:既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。个人史：无烟酒嗜好。家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。体格检查:体温38。5,脉搏98次/分，血压120/75MMHG,呼吸2 0次/分急性痛苦病容，发育正常，营养 中等，皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中，胸廓无畸形，双肺叩

2、诊无异常，听诊无干湿啰 音。心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝 腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及， 肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴性，无振水音。肠鸣音无异常。肛门指 诊未见异常。辅助检查：血常规：WBC180X109/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。 胆囊明显增大，13CMX7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下

3、游离气体，无液气面。初步诊断:急性胆囊炎诊断依据右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。寒战、发热，体温38。5。 右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5CM强回声光团，其后可见声影。 鉴别诊断1. 胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加 重病史，并突然呈刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出 混浊性液体。2. 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有

4、胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 进一步检查1. 血、尿淀粉酶。2. CT。治疗原则抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。胆石症病例摘要患者，男性,38岁。普通外科病历范文主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。现病史:2 天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散, 疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。 一天前出现寒战、发热,体温达 39。左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。 既往史:既往有右上腹疼痛发作史。个人史:有烟酒嗜好。 家庭史：家庭成员无类

5、似疾病记载。体格检查：体温39。5,脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠， 巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐,心率96次分，各 瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏 征阴性。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁 痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：1. 血常规：WBC185X109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%,TBIL78UM0L/L。（参

6、考值 320UM0L/L） , D一-BIL58UMOL/L（参考值07UM0L/l_）,l BII_20UMOL/L（参考 值 313UM0L/L）。2. 腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2oO CM,胆总管未端可见2个强回声光团，直 径分别为2。3CM及2。0CM，后方伴声影。胆囊增大10X6CM。3. 腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。初步诊断：胆总管结石诊断依据突发上腹剧痛 2 天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染 1 天。 体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,胆囊增大。化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。B超示胆总管扩张，胆总管末端探及结石回声。鉴别诊断

7、1. 壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先,而且是进行性加重,疼痛一般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热。B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位， 有助于诊断。2. 胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重。X线透视下可见膈下游 离气体，腹穿可抽出混浊性液体。3. 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 进一步检查1. 血

8、、尿淀粉酶、尿常规。2. 腹部平片。3. 腹部CT。治疗原则 抗炎症治疗同时急诊手术。思考题:1. CHARCOT三联征是什么？2. 本病的主要病因是什么？第 28 节急腹症消化道穿孔病例摘要XXX,男，40 岁。 主诉：间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重，突发性上腹刀割样痛6小时。现病史：8年前经常出现上腹隐痛不适，以饱食后加重，每年的春秋季好发，曾诊断为胃溃疡，服用胃药 疼痛可缓解。6 小时前饱食后突感上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向右肩及背部放散，恶心未呕，上腹 部疼痛自上转移至右下腹，很快感到全腹痛，现自觉发烧，发病后未排大小便。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。 个人史：生于本地，嗜

9、酒每日12 两。家族史：其父患胃溃疡病史10年，家族其他成员无特殊记载。体格检查：体温37 0 5,脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压90/60MMHG。急性痛苦病容，面色苍白， 被动体位。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称， 双肺叩诊清音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率112 次/分，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。腹部见外 科情况。四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。压痛以上腹部为著，腹部呈板状硬。肝 脾未触及，肝浊音界未叩出，肝区无叩击痛。移动性浊音阳性，无振水音

10、，听诊肠鸣音消失。辅助检查：1. 血常规WBC15。0X1O9/L，中性粒细胞80%,淋巴细胞占20%，血淀粉酶12 8温氏单位。2. 腹部B超示腹部可见液性暗区。3. 右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约 5ML。初步诊断：胃溃疡急性穿孔感染性休克诊断依据间断发作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突发性上腹刀割样疼痛6小时。体温3 7。5,脉搏112次/分, 血压90/60MMHG。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，压痛以上腹部为著，全腹呈板状硬。肝浊音业余时间消失， 腹部移动性浊音阳性。白细胞增高。腹部B超可见液性暗区，腹穿抽出黄色混浊液体5ML。鉴别诊断1. 急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛，血压下降

11、、面色苍白、脉细数，伴有呕吐。但急 性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激体征一般不明显。发病前有暴饮暴食史，检查时没有气腹征， 且血淀粉酶测定超过256温氏单位。2. 急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，可与普通外科病历范文阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐渐加重，不伴休克体征，也无 气腹征。进一步检查1. 腹部X线检查肺下游离气体。2. 血尿淀粉酶。治疗原则 立即行急诊手术治疗。手术前积极抗休克对症治疗。思考题:1. 手术治疗应采取何种术式？2. 术后可能出现的并发症有哪些？急性胰腺炎病例摘要XXX,男，28 岁。主诉:饮

12、酒后上腹部疼痛 5 小时。现病史:5 小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割样，放散至左肩背部 伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁样物，无咖啡样液。共呕吐2 次，呕吐后腹痛不缓解，并 感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热 ，无寒战，无手足麻木感，因而来院就诊。发病后，有少量 排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄。既往史：既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：有饮酒嗜好，每日23两，吸烟每日20支左右。家族史：家族其他成员无特殊病史记载。体格检查：体温38。5,脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压1 20/8OMMHG。急性痛苦病容，神志清，

13、抬入 病房,被动体位。皮肤巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征 阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹胀明显，未见胃肠型。全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于右锁 骨中线第 5 肋间，听诊肠鸣音减弱消失。辅助检查：1. 血常规 WBC 1 2X1 09/1_。2. 腹部 X 线检查见小肠及旨肠均积气,并可见数个小液气平面。3. 腹部B超检查肝胆未见异常，胰腺弥漫性肿大，呈弱回声，边缘轮廓不规则、不清。腹部可探及液性暗区。4. CT检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰周积液。5. 腹穿液外观呈血性混浊，且可见脂肪小滴，腹

14、穿液淀粉酶测定为512温氏单位。初步诊断：急性出血性坏死性胰腺炎诊断依据大量饮酒后 5 小时感到上腹部偏左不适，继而出现刀割样疼痛。全腹胀，压痛、反跳痛阳性，腹部移动性浊音阳性。WBC增高12X109/L，腹部B超检查:胰腺增大，边缘回声不清，腹部可探及液性暗区。腹部CT检查:胰腺弥漫性肿大，胰周脂肪间隙消失。腹部穿刺抽出血性混浊液，淀粉酶测定为512 温氏单位。鉴别诊断1. 急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热,MURPHY征阳性、胆囊肿大之表现。2. 胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史，腹肌呈板状硬,肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体。3. 急性肠梗阻阵发性腹痛，听诊有气过水音和金

15、属音，肠腔有气液面、闭袢影像等。4. 急性肾绞痛阵发性绞痛，腰部为重。向下腹、腹股沟和阴部放射。腹肌软。且伴有血尿、尿频、 尿痛。5. 急性胃肠炎有饮食不洁史。阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软。无明显触痛肠鸣音亢进或正常。6. 冠心病发作胸闷、胸痛，向颈部和左上臂放射。腹部无体征。心电图异常表现。进一步检查1. 血、尿淀粉酶。2. 心电图。3. 立位腹平片。治疗原则1. 手术疗法清除坏死组织，灌洗引流。2. 术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。思考题：1. 本病的病理类型临床如何判定?2. 急性胰腺炎常见的病因有哪些？粘连性绞窄性肠梗阻病例摘要XXX,男，32 岁。主诉:腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时。现病史：1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃肠内 容物，混有胆汁，无粪臭味。伴有轻度腹胀，有少量排气、排便。曾在当地医院就诊,X线检查见腹腔肠 管轻度积气，未见液气面，故给予抗炎、解痉、止痛治疗。4小时前病人腹痛呈持续性加重，呕吐频繁，呕 吐物混有暗红色血性液体,且伴有明显口渴、头晕、心悸症状。肛