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1、护理文书书写及管理制度1护理文书书写的基本原则依据广东省病历书写规范（中医医疗 机构按照广东省中医医疗机构护理文件书写要求），护理记录的书 写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的 要求。2）符合护理工作管理规范、临床护理技术规范（广东省卫生厅编）。3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交 接班时间书
2、写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评 估或措施后立即书写。8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随 着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士 在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。11）健全临床护理文书书写和管理制度。12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量 评价的作用，促进护理文书质量持续改进。2. 护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及
3、时、完整。2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双 线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字。4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。 实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册 的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工 作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写 的护理记录必须由本院执业护士修改并签名
4、。5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、 脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、 防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始 时间。7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h 内及时据实补记。3. 护理文书管理的基本原则1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准， 危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达 能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文
5、书的质量控制 权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护士书写的护理记录。3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护 理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己 的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料 被偷窃、抢夺。5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必 须按照医疗机构病历管理规范的要求严格管理，健全相关资料的 保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保 持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料， 主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保 管，未建有病历档案的，由病人自己保管。6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、 手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班 本等。7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规 定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求， 经过医院护理部同意后，方可在临床使用。
