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1、附表施工检验统计 屋面淋水（蓄水）试验统计检验（建）表共页第页工程名称屋面形式(斜或平屋面)屋面防水等级设防要求分项工程名称分项施工时间施工单位项目经理专业工长淋水（蓄水）部位蓄水高度淋蓄水时间质量验收规范要求施工单位检验评定统计（观察时间及次数）监理（建设）单位验收统计施工单位检验评定结果项目专业质量检验员：年月日项目质量检验员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术责任人）年月日地下室防水效果检验统计检验（建）表共页第页工程名称防水部位防水材料品种及规格建设单位项目责任人设计单位项目技术责任人监理单位专业监理工程师施工单位项目技术责任人分包单位项目技术责任人设计防
2、水等级标准施工单位自检统计监理单位验收意见湿渍渗水水珠滴漏线漏检验结果项目专业技术责任人：年月日验收结论监理工程师：（建设单位项目技术责任人）年月日有防水要求地面蓄水试验统计检验（建）表共页第页工程名称蓄水部位防水材料品种及规格建设单位项目责任人设计单位项目技术责任人监理单位专业监理工程师施工单位项目技术责任人分包单位项目技术责任人设计图号或相关规范、规程编号标准施工单位自检统计监理单位验收意见检验结果项目专业技术责任人：年月日验收结论监理工程师（建设单位项目技术责任人）年月日注：表中施工单位自检统计应附蓄水部位平面示意图。建筑物垂直度测量统计检验（建）表共页第页工程名称结构质式高度（m）层高
3、：全高：施工单位监测起始日期设计控制值(mm)规范许可偏差（mm）测量仪器仪器名称：检定证书编号：测量控制点布署图：序号测量日期进度(层)测量值（mm）12345678910xyxyxyxyxyxyxyxyxyxy12345678910项目技术责任人复测人施测人建筑物标高测量统计检验（建）表共页第页工程名称结构质式施工单位设计控制值(mm)规范许可偏差（mm）测量仪器仪器名称：检定证书编号：序号测量日期进度(层)测量值12345678910层高标高层高标高层高标高层高标高层高标高层高标高层高标高层高标高层高标高层高标高12345678910项目技术责任人复测人施测人建筑物全高测量统计检验（建）
4、表共页第页工程名称结构质式施工单位关键控制点高度（m）设计控制值(mm)规范许可偏差（mm）测量仪器仪器名称：检定证书编号：测量控制点布署简图：建筑高度偏差值测量日期12345建筑高度建筑高度建筑高度建筑高度建筑高度设计值(m)实测值(m)偏差值(mm)设计值(m)实测值(m)偏差值(mm)设计值(m)实测值(m)偏差值(mm)设计值(m)实测值(m)偏差值(mm)设计值(m)实测值(m)偏差值(mm)项目技术责任人复测人施测人抽气（风）道检验统计检验（建）表共页第页工程名称检验试验方法施工单位检验点布署简图：部位（层编号）检验结果检验人检验时间返修后结果复检人复检时间备注通不通串气（烟）施工
5、单位项目技术责任人质检员监理（建设）单位监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）建筑物沉降观察测量汇总表检验（建）表1共页第页工程名称观察起始时间观察点编号总沉降量（mm）备注附图：（后附沉降观察值曲线图）沉降观察点平面布点图沉降观察曲线图填表单位审核制表建筑物沉降观察测量统计检验（建）表2共页第页工程名称水准点编号水准点所在位置水准点高程观察起止日期观察性质工程地点测量仪器仪器名称：检定证书编号：沉降观察结果观察点编号观察点相对标高(m)第次第次第次第次第第二年月日年月日年月日年月日年月日标高(m)沉降量(mm)标高(m)沉降量(mm)标高(m)沉降量(mm)标高(m)沉降量(mm)标高(m
6、)沉降量(mm)此次累计此次累计此次累计此次累计此次累计工程进度状态施工单位项目技术责任人施测人监理（建设）单位监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）给水管道通水试验统计检验（水）表共页第页单位（子单位）工程名称施工单位试验日期管道编号试验部位试验情况出现问题后修复情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位质检员施工员试验员卫生器具满水试验统计检验（水）表共页第页单位（子单位）工程名称施工单位试验日期卫生器具名称试验部位试验情况出现问题后修复情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位质检员施工员试验员消火栓系统试射试验统计检验（水）表共页第页单位（子单位）
7、工程名称施工单位试验日期管道系统编号试验部位试验情况出现问题后修复情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位质检员施工员试验员电气照明系统通电测试检验统计检验（电）表1共页第页单位（子单位）工程名称施工单位测试日期系统名称回路编号层次（户别）灯具数量(个)试电情况开关数量(个)试电情况插座数量(个)试电情况漏电保护装置数量(个)模拟动作试验情况照明配电箱内开关、电能表、指示仪表等试电情况其它情况检验存在问题处理情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位质检员施工员检验员电气照明系统全负荷试运行统计检验（电）表2共页第页单位（子单位）工程名称施工单位建筑类别总
8、照明配电箱位号设计负荷（A）试运行日期总开关额定电流（A）连续运行时间（h）总电源进线型号及线芯截面（mm2）试运行情况存在问题处理情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位专业技术责任人质检员施工员统计员大型灯具牢靠性试验统计检验（电）表共页第页单位（子单位）工程名称施工单位试验日期灯具部位灯具重量（kg）试验时间（min）过载试验重量（kg）固定及悬吊装置使用材料及其规格固定及悬吊装置外观质量试验情况固定及悬吊装置结构简图存在问题处理情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位质检员施工员试验员电气线路接地检验统计检验（电）表1共页第页单位（子单位）工程名
9、称施工单位检验日期线路名称（回路编号）线路接地检验情况线路名称（回路编号）线路接地检验情况线路名称（回路编号）线路接地检验情况存在问题处理情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位质检员施工员检验员插座接地检验统计检验（电）表2共页第页单位（子单位）工程名称施工单位检验日期层次、部位或户别系统及回路插座接地检验情况层次、部位或户别系统及回路插座接地检验情况层次、部位或户别系统及回路插座接地检验情况存在问题处理情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位质检员施工员检验员开关接地检验统计检验（电）表3共页第页单位（子单位）工程名称施工单位检验日期系统及回路（或部位）开关接地检验情况系统及回路（或部位）开关接地检验情况系统及回路（或部位）开关接地检验情况存在问题处理情况结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术责任人）施工单位质检员施工员检验员智能建筑系统试运行统计检验（智）表共页第页单位（子单位）工程名称子分部工程系统名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工实施标准名称及编号日期时间系统运行情况值班人备注施工单位项目专业技术责任人监理单位专业监理工程师建设单位项目专业技术责任人通风和空调系统试运行统计检验（通）表共页第页单位（子单位）工程名称分部
