2020年全科医学常见病

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1、全科医学对常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范及转诊要求一、发热1 定义： 指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各 种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情 形。按体温状况，发热分为：低热：37.3-38C，中等发热：38.1-39C ;高热：39.1-41 C ;超高热：41 C以上。 热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。2 伴随症状 起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液(血)反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等 伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者 伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核

2、、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 伴肝(脾)肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性心内膜炎。 伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶 性组织细胞病、急性白血病等伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等 伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中 暑等;先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等 .3 相关检查( 1 )常规检查：血、尿、粪常规(2) 器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等4 急诊处理( 1 )一般处理( 2 )

3、降温( 3)病因治疗( 4)防止并发症( 1 )必须详细询问病史(包括流行病史) 、细致全面但有重点的体格检 查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理( 2)一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理( 3)合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热( 4 )根据临床特征进行处理，应严密并动态观察5 转诊要求 经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平 稳后再向上级医院转诊。二、肺炎肺炎定义及分类： 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。解剖

4、分类： 大叶性、小叶性和间质性肺炎 病因分类： 细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原体所致肺炎、理 化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎。患病环境分类： 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。重症肺炎：1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、Pa02v 60mmHg, Pa02/Fi02 v 300,需进行机械 通气治疗；4、血压：v 90/60mmHg ； 5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48小时内病变扩大 50% ； 6、少尿：尿量v 20ml/h，或v 80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。临床表现（ 1 ）症状： 常见症状为咳嗽、 咳痰， 或原有

5、呼吸道症状加重， 并出现脓性痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 大多有发热，病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。（ 2）体征： 早期肺部无明显异常， 重症患者呼吸频率加快、 鼻翼扇动、 发绀。 肺实变时有典型体征， 如叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩 诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。相关检查 X 线胸片（常用且很重要） ，必要时行 CT 或 MRI 、纤维支气管镜和痰脱落细胞检查 大叶性肺炎 lobar pneumonia 病理上分为： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。影像学表现充血期 ： X 线上可无异常表现，或仅表现为肺纹理增多，肺透明

6、度下降CT 上表现为磨玻璃样改变肝变期 ：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充气像（ CT 显示更清楚） 消散期 ：不规则斑片状，吸收迟于临床 诊断（1）确定肺炎诊断（ 2 ）评估严重程度（3）确定病原体治疗抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常应用：大 环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、B 内酰胺类/3 -内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素，足量、 联合应用。抗生素治疗 48-72 小时后要对病情进行评估。如果患者体温居高不下或突然降低、症状 无改善或加重、白细胞继续升高或突

7、然明显下降、 X 线胸片病灶面积增大或 X 线胸片无明显变化而 症状加重。应对病情进行详细分析，作进一步检查，进行相应处理，或转上级医院治疗。三、肺脓肿1 定义： 肺组织坏死形成的脓腔，多有原发感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血管病史。临 床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。2 临床表现（1 ）症状：急性起病，畏寒、高热，体温达 39-40 C,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，可伴有 胸痛。（2）体征：初期肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻 及支气管呼吸音；可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿病人可有杵状指。3 实验室和其他检查：（ 1）血常规

8、：白细胞明显身高，中性粒细胞在90%以上，核左移明显。（ 2） X 线：早期表现为大片浓密模糊浸润影，或为团片状浓密影；在肺 组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及 气液平面。4 急诊处理： 抗生素治疗，脓液引流。5 转诊要求： 如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、出现大咯血、支气 管胸膜瘘或脓胸，建议转上级医院治疗。四、咯血1 定义： 喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称咯血，是一种 临床常见症状。2 诊断： 结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因（1）病史 性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化

9、道呕血相鉴别。 年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。 咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病 二狭。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃 蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。（2）伴随症状和体征 咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。 咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。 原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全 身出血倾向要考虑血液病。肺部

10、听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。慢 性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指（趾） 。3 相关检查：（ 1）血液学检查（血常规、肝功能、肾功能）（2）病原学检查（痰液检查）（ 3） X 线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变（ 4） CT 及 MRI（5）支气管镜检查：（ 6）肺血管造影（ 7）其他（心电图、肺核素扫描等）4 急诊处理：（1）内科治疗 药物治疗： 止血药治疗（抗纤溶及加强凝血） 非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素等） 亚冬眠疗法 经纤支镜止血 基础治疗 对症治疗及原发病治疗（ 2）介入治疗 支气管动脉栓塞（ 3）外科治疗： 肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术

11、及萎陷疗法5 转诊要求 经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者， 给予止血及对症处理维持病人生命体征平稳， 向 上级医院转诊。五、支气管扩张1 定义： 指直径大于 2mm 中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性 组织破坏引起的异常扩张。2 临床表现 ： 主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血并反复肺部感染。3 辅助检查：（ 1）X 线胸片：典型表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表 现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。（ 2）必要时行胸部 CT 检查或支气管造影4 急诊处理：（ 1）保持呼吸道引流通畅（祛痰药、支气管舒张

12、药及体位引流）（ 2）控制感染（ 3）咯血等对症处理X 线表现：无异常发现或肺纹理改变：增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、杵状、卷发状 肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作肺不张支气管造影：柱状、囊状、或混合型HRCT ：支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡萄状，其 中充满粘液时呈杵状或结节状六、气胸1 定义及分类： 是由于各种原因引起胸膜破裂，使气体进入胸膜腔所 致。按裂口特点及胸内压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三 类。2 临床表现： 气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度，进气量的多少，以及引起 气胸的肺病的程度。（ 1）胸痛 -突然

13、发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生 在发生气胸的一侧，咳嗽和深吸气时加剧。（ 2）呼吸困难 - 与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病 变，肺功能良好，一侧肺部萎陷小于20%者，无任何表现；当一侧肺部萎陷 90% 才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺病、体弱、年老，肺压缩仅 10%，也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。（ 3）咳嗽 - 多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰。（4）休克 - 多发生于张力性气胸 （裂口呈活瓣状，空气只进不出 ）而未 及时推迟救的病人。病人除呼吸困难加重外，有紫绀、满头大汗、四肢 发凉、脉搏细弱、血压下降，可很快昏迷、死亡。3 相关检查 ：

14、( 1)理学检查 : 患侧的呼吸音减弱，心音偏向对侧。有时颈部有捻发音。( 2) X 线胸片 : 患侧呈现高透光性，而且没有支气管的显影。旁边或甚至对侧的肺叶萎陷。纵隔 及心脏向对侧偏移。(3) 胸膜腔造影、CT、心电图、B超等等。4 急诊处理：( 1)一般处理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。抽气方法：简易 法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送。闭式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出， 且玻璃管中液面不再波动， 胸片证实肺已复张， 等肺完全扩张后 24-48 小时 即 可拔

15、管。 持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以 利肺复张。( 3)外科治疗：合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而且可以确切了解原发性气 胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。手术适应症： 开放性气胸：手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜瘘。慢性气胸：经内科负压吸引正规治疗 3 个月以上，破口仍不愈合的气胸。( 4)胸膜粘连术：胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生粘连，闭锁胸膜腔防止气胸 复发。5 转诊要求： 气胸经急诊处理短暂好转后症状出现反复，或胸腔闭式引流后肺复张不明显，在稳定 生命体征同时迅速转入上级医院接受进一步治疗。七、急性呼吸困难1 定义及分类 ：通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者主观上感到呼吸时空气不足或 呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩， 甚至出现紫绀，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作，或 “三凹症 ”。呼吸困难 的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致，应与呼吸