美国医疗与健康保险信息化概况与经验

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1、导语：美国IBM资深程序经理、纽约斯 隆凯特林肿瘤中心信息系统副总裁、美 国安泰保险公司资深副总及信息主管、 美国医疗信息主管协会主席、美国红十 字会总会董事，这一连串职务使我对他 肃然起敬。30多年的工作，致力于推动 信息技术在医疗行业的应用，提升企业 的运作效率，提高顾客（患者）的服务 品质，降低成本，取得了辉煌的成就， 他就是郑惟悌博士美国医疗服务费用的昂贵是众所周知 的，病人一天住院的费用就达到5000美 元，一些人一个月的收入可能还不够支 付一天的住院费。因此，在美国如果没 有医疗保险，一次住院治疗的费用账单 就可能让你倾家荡产。美国的医疗保险体系美国的医疗保险有政府支付和个人支付

2、两种方式。政府性医疗保险计划包括： 为65岁的老年人设置的联邦医疗 保健计划(Medicare),为低收入家庭提 供免费医疗保险服务的州医疗救助计划(Medicaid或Medi-Cal)，以及为小孩和 退伍军人设立的医疗保健计划。另外， 联邦政府员工的医疗服务也是由政府买 单的，但一般是由政府购买商业保险来 实现。商业医疗保险是保险机构为企业、联邦 政府员工和个人提供医疗保险产品，根 据个人支付比例的不同，分为不同档次 可供选择。但总体趋势是员工支付的医 疗费用越来越高，或者即便费用没有增 加，但是提供的服务项目却减少了。美 国的商业保险主要包括HMO、PPO以及 POS等形式：HMO(Hea

3、lth Maintenance Organization) 是一种管理式医疗保险，叫做健康维护 组织。其投保人初诊时必须要看GP， 由GP根据实际情况转诊到本医疗网络 (network)内的专科医院或医生。HMO保 费低廉，个人不需付费，医疗网内医生 的大部份医疗项目可100%报销，适合 企业和团体为员工购买保险，其缺点是 选择性差，不能患者选择希望的医院或 专家。PPO(Preferred Provider Organization) 选择医疗服务提供者组织。PPO是保险 公司与投保人、医生、医院共同协商， 彼此之间获得相互认同的优惠价格的医 疗方式。PPO投保人可自由选择家庭医 生与专科医

4、生，个人投保费用低，但团 体投保保费较高，看医生时个人需支付 一定费用，多数情况下无法获得100% 的给付等。POS (Point of Service)重点服务计划， 结合了 PPO的便利与HMO的便宜两大 优点，是一种改进的HMO医疗服务形 式。加入者只要多付10%至15%的保 费、与大约30%的医疗费，就可以到任 何地点，寻找任何医生诊病；并且100% 给付。美国主要的商业医疗保险服务机构有： 凯撒医院(Kaiser Permanente)、蓝十字(Blue Cross)、蓝盾(Blue Shield) 泰(Aetna)、健康网(HealthNet)、太 平洋医保(PacifiCare)

5、等等。目前，美国还有4000万人没有医疗保 险，但是没有医疗保险并不意味着得不 到医疗服务，他们可以去看急诊。按美 国法律，急诊室不能拒绝任何患者，而 且不用当时付费。急诊账单会邮寄到病 人家中，如果病人支付不起急诊的费用 就会成为呆账。这也是美国形成了一种 奇怪的现象，一些人仅仅是简单的普通 感冒也去急诊室，而真正的急重症患者 可能需要等很久，造成美国急诊室效率 低下。医疗保险公司和医院之间的博弈 出于各自利益的原因，医疗保险公司与 医疗服务提供机构之间的博弈肯定是存 在的，但由于美国这方面有着非常正规 和健全的制度，因此这种情况不是很明 显。保险公司对于医院向患者所提供的 医疗服务有详细的

6、规定。企业和个人所 购买的医疗保险合同，以及保险公司与 医院之间合同都是每年签订的。保险合 同内容、保险公司给医院的肌肤条款， 以及医院为病人提供的服务都是可以谈 判商讨的。保险公司里有专门医疗职员(Chief Medical Officer)负责与医院商 讨制定相关政策，什么疾病应该提供怎 样的治疗、检查、和药物，在整个治疗 过程中什么可以报销，什么不可以，报 销多少都有详细的规定。但是，由于疾 病的演变，医学的进步，以及政府政策 的不断改变，也会引起了医院和保险公 司之间的争执。医院会觉得保险公司规 定过于严格，而保险公司则认为医院可 能存在过渡治疗或浪费，双方为此相互 争吵，甚至会打官司

7、。不过，按照规定 如果医生认为对于特定病人必须进行特 定的处理，医院和医生则有权向保险公 司申诉，提出特别申请，甚至上诉。 其实保险公司和医疗服务提供者是一种 互益、双赢的关系。医院与保险公司的 联合，可以争取更多的保险公司会员到 医院就诊，就可以获得更多的收益。很 多中国医院担心保险公司进来后会很强 势，可能导致克扣医院本应获得的收入 的问题。郑博士解释说：这种情况在初 期肯定是会有的，这段路必须要走。但 是从长远看来，在多家保险公司竞争的 情况下，保险公司不可能太强势。因为 如果保险公司太强势，医院很可能第二 年就会与另一家保险公司合作。“有竞 争，就会有制衡，这就是双赢的关系， 因为大家

8、彼此需要。业务需求推动信息化的发展保险公司的每一笔报账都必须经过筛选 和审核，安泰保险公司是美国第三大医 疗保险公司，几年前每天就要处理70万 笔以上的报账筛选和审核，这么多的工 作量是不可能人工完成，为此，安泰建 立了计算机自动审核系统(Automatic Client Adjudication)o 这 70 万份报销都 是首先用机器和软件进行自动审核，一 些不能用机器处理的个案，如医生提出 抗议或申诉的案件，则必须有人工处理。 美国有50州，每个州政府都有一个负责 医疗官员(Health Commissioner)和负 责保险的官员 (Insurance Commissioner) o这两

9、个部门要对医疗和 保险进行非常非常严格的监管，而且每 个州每年对医疗和保险监管的法律经常 发生变化。由于美国的保险公司大多都 是全国性的，所以公司必须经常根据每 个州不同的法律来修改和升级信息系 统。另外，由于保险公司的产品众多， 每个客户所选择的产品不同，给付比例 也不同；保险公司与医院和医生的协议 不同，支付额不同；加之数以百万的会 员，所有这些是不可能手工完成的，因 此，信息化建设就变得非常重要。而严 格的规章制度，以及DRG、ICD10等医 学标准的应用，使医疗保险信息的自动 处理成为可能。任何企业的信息化建设，首先是要满足 自身改善业务和服务的需求，而不会从 一开始就顾及到别人的需求

10、。因此，要 在不同的企业和组织之间建立共同的网 路，最重要的是参与各方必须达成共识， 必须确定目的、主导和驱动力。政府主 导的项目固然以国家整体的目标和利益 为重，而企业投入了时间，人力和金钱， 就必须取得各自应得的收益。因此，必 须把各自不同的需求组合起来，尽管不 可能满足各自全部的需求，但只要大部 分需求可以满足，就应该形成一个共识， 然后把效益和利益确定清楚，否则合作 的意愿不会太大。美国的区域卫生信息网络（RHIN）搞了 20年，但还是不成功，RHIN也没有与 保险公司的系统连接。由于参与RHIN 的机构是完全自愿的，每个机构都有自 己的利益和观点，因此要达成一个共同 的目标很不容易。

11、尽管奥巴马政府已经 认识到医疗卫生信息化可以提高医疗质 量，降低医疗开支，并表示愿意在医疗 IT上投资，但具体的详细实施方案还没 有出台。20年经验总结出的IT理念郑惟悌博士通过20年医疗和医疗保险 机构的IT从业经验，总结出一套独特但 又非常精辟的IT理念。这套理论不仅是 郑博士多年潜心探索的心血结晶，也得 到了 IT专业人员和各个机构主管领导的 认同和支持。1. IT不是为本身存在的。一方面，如果 没有企业，没有业务，就不需要信息化; 另一方面，由于信息化的技术性，变成 IT挂帅，由信息化推动业务的需要也是 不对的；不能为了信息化而信息化。2. 既然IT不是为本身存在的，所以IT 部门本质

12、上是一个服务和支援的单位。3. IT资产(Asset)应该属于业务部门，即 一个应用系统的全部软件和硬件资产应 该属于使用科室，而IT部门本身不需要 这些东西。既然系统是属于医院的各个 业务科室或部门，就应该由业务部门负 责申请建设经费，并且责成项目实施， 而不是由信息中心主任负责。更重要的 是，业务部门在提议项目和申请经费的 时候，必须明确效益，包括经济效益， 质量提升效益，以及提出必要的考核指 标。在应用系统实施完成后，这些效益 指标是否达到，必须由这些系统的所属 业务部门责任验证。4.每一年IT项目的确立和实施优先顺 序是根据业务项目的优先顺序来确定 的。对于这套理论记者提出的两个问题

13、对于记者提出的很多业务部门主管不了 解IT技术的问题，郑博士解释道：业务 部门主管没有必要了解IT，就像你有一 块地要盖房子，你不一定要懂建筑，也 不一定要懂得内部的配套和装潢。但你 知道那是你自己的房子，你要怎么生活。 你知道你要几个卧室，你的浴室要多大。 这就是需求确定(Requirement Definition)，这必须是你要自己负责。需 求确定后可以交给建设公司去设计建 造，房子建成后你还要验证是否达到了 你的要求。同样，医疗信息系统的建设， 技术性问题应该由IT部门解决，而功能 的、业务性的，流程的问题当然是要科室的专家来解决。对于科室可能会忽视科室间的协同、共 享和交互性等方面问

14、题时，郑博士解释 说:这就是需要一个好的IT治理构架(IT Governance)的重要性所在，必须首先建 立一个全院的、企业级的整体规划。要 全面规划，大处着眼，小处着手，策划 时大胆创新，而实施时要小心谨慎 (panning aggressively and implement conservatively)oIT治理和规划在中国经常被忽略，人们 认为信息化建设就应该是IT部门的事。 系统平稳运行时，IT部门是无名英雄： 一旦出现问题，IT部门又成了众矢之的。 因此，首先要改变现在的理念，形成共 识。通过IT治理、规划、管理和实施， 使整个医院变成一个信息化、数字化的 整体，所有决策的制定

15、都是基于数据。 现代医疗是循证医学，那什么是证据？ 证据就是数据和信息。因此，信息化是 医疗卫生体系有利的和必要的工具，如 果没有信息化整个医疗卫生体系就没有办法运行作业，就没办法生存。需要学习和借鉴的东西(1) .首先要有正确的认识。目前，中国医疗机构的高级主管大多对 IT不很了解，而信息化建设又具有技术 性高、投资大、不容易看到效益的特点， 因此，必须要树立一个积极、健康、正 面的认识。信息化建设是提高竞争力必 要的工具和手段，信息只有在被米集、 集成和分析之后才能形成知识和情报， 才能支持管理和帮助长远战略决策。信 息化建设的目的和效益在于流程的改 变，通过流程再造实现医疗服务步骤的 优

16、化，降低成本，提高医疗服务质量。 要做到流程再造就必须具备业务分析(Business Analysis)的技能，国内目前 还没有深刻地认识到这种技能的重要 性，因此，训练一批可以对流程进行分 析的人才是当务之急。(2) .建立完善的IT治理构架和IT规划 信息化建设投入的资金非常巨大，要满 足医院各个科室和部门的全部需求，首 先必须建立一个好的IT治理架构(IT Governance)，然后制定一个全院级的信 息规划(Enterprise Wide IT Planning)， 确定今后几年全医院需要建设的系统和 建设次序。信息规划覆盖面一定要广， 而且必须与医院的业务规划紧密地结合 在一起。网络、硬件、据库、以及业务 系统和应用系统之间集成工具必须先 做。虽然它不是一个单独的应用系统， 但它是系统和系统之间信息交换不可缺 少的控制引擎(Data Interface Engine) o 通过它病人的姓名，年龄，出生年月等 基本信息只要在在医院系