医疗质量管理手册

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1、医疗质量管理手册医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会主任：副主任： 成 员： 质控办设在医务科,主任由同志兼任科室质控组织与组员 儿科： 组长：许影像科： 组长：检验科： 组长：麻醉科： 组长：护理质控：组长：药剂科： 组长：医院医疗质量管理委员会职责一负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施.二协调各部门、科室与各个质量管理环节,组织科室质量管理小组开展活动局.三负责组织质量教育和培训.四建立修订质量标准.五研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩.六负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作.七负责监督各科室、各部门的质量管理工作.八负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷

2、的原因,判定缺陷的性质,制定改进或控制措施.九组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作.十委员会主任全面负责委员会各项工作,副主任协助主任做好委员会相关工作,秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作,组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管,履行委员授予的其他职权.医疗质量管理委员会工作制度1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制,医院设医疗质量管理委员会与医疗质量检查小组,业务科室成立以科主任、护士长为核心的医疗质控小组.2、院医疗质量管理委员会办事机构设在质控办,具体工作由医务科和护理部承担.医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分与信息反馈工作;护理部负责护

3、理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分与信息反馈工作. 3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准,提高医疗质量,推动医院发展.4、委员会应坚持原则,秉公办事,严格按照各项质量管理制度和质控评分标准,认真进行各项质量检查.5、医疗质量检查小组进行质量考核与其评分,必须按国家颁布的医疗卫生法律法规、制度与我院制定的实施方案执行：住院部各科室执行临床医疗工作质量标准.门诊部执行门诊工作质量标准.医技科室分别执行相应的工作质量标准.护理部分别执行有关各项护理工作质量标准.6、医护质量检查每月1次,检查过程中发现的问题应详细记录,认真分析研究,并如实向科室

4、反馈,必要时发出整改通知,限期纠正.7、委员会制定医疗纠纷防范措施,并督促落实. 8、委员会在医疗纠纷发生后,立即启动医疗纠纷处理方案,要求当事医务人员与科室按医疗过失报告制度与时上报,并组织人员现场进行调查与封存相关实物、病历资料.9、委员会应依据医疗事故技术签定结论,对发生医疗事故的责任人与相关人员进行经济的、行政的处理.10、每月召开医疗质量全委扩大会议,将该月医疗质量检查的情况与医疗纠纷的处理情况进行分析、总结和通报,作为该月发放效益工资的奖惩依据.医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管

5、理水平,不断发展. 二、目标 逐步推行全面质量管理,建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量与效率. 三、健全质量管理与考核组织 1、成立院科两级质量管理组织： 医院设立医疗质量管理委员会,由分管院长负责,医务科、护理部与主要临床、医技、药剂科室主任组成. 负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标与质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理. 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理. 负责

6、制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度. 各临床、医技、药剂科室设立质控小组.由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成.负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度与技术操作规章.对科室的医疗质量全面管理.定期逐一检查登记和考核上报. 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组,由分管院长担任组长,医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作.各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核.形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系. 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委

7、员会、医疗事故预防与处理等委员会.分别负责相关事务和管理工作. 四、健全规章制度： 1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规. 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： 病历书写制度与规范 危急重症抢救制度与首诊责任制 三级医师负责制与查房制度 术前讨论与手术审批制度 医嘱制度 会诊制度 值班与交班制度 危重、疑难病例与死亡病例讨论制度 医疗缺陷登记与过失纠纷报告制度 传染病登记与报告制度 业务学习制度 查对制度医患沟通制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字与疑难典型病例讨论制度.逐步建立影

8、像、药剂与临床联合讨论制度. 4、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程. 五、加强全面质量管理、教育,增强法律意识、质量意识. 1、实行执业资格准入制度,严格按照医师法规定的范围执业. 2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规与医疗质量管理等内容的学习. 3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容. 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度与技术操作规程的人员进行个别强化教育. 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程与医院有关规定. 6、医疗质量管理委员会定

9、期对各类医务人员进行三基、三严 强化培训,达到人人参与,人人过关.要把三基、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终.医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法. 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案. 六、建立完整的医疗质量管理监测体系. 1、分级管理与考核： 各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见与措施. 职能部门要定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师三基 能力和三严作风. 分管院长应组织职能部门和相关科室负

10、责人,进行节假日前检查,突击性检查与夜查房,督促检查质量管理工作. 院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核. 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报. 2、职能部门与各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施与评价方法.要建立健全各种医疗质量记录与登记.对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价. 3、建立质量管理效果评价与双向反馈机制. 科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项与重点,制定改进措施.医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临床、医技等

11、科室主任联系会上通报. 医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,与时向临床、医技等科室质控小组反馈.科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门. 医疗质量管理委员会应定期召开全体会议,评价质量管理措施与效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划与措施. 七、建立医疗质量管理奖励基金.制订医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣.医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩,与干部选拔与任用结合,实行医疗质量单项否决.医务科工作计划为了全面提高医疗质量,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故的发生,

12、促进医院的发展,特制定如下工作计划： 一、加强质量监督、保证措施落实到位： 要严格执行医院医疗质量管理制度,定期检查督促落实. 1、每月组织一次医务人员学习执业医师法、输血管理法、病历书写规范与病历管理规定、处方管理规定、麻醉药品、精神药品管理条例等卫生法规,使每个工作人员做到文明行医,规范执业.2、每天上午到各科室巡查,每周五协同职能科室进行质量大检查,发现问题与时处理. 3、将检查结果每月与工资挂钩,并予公布. 二、加强科研教学工作： 1、每月组织2-3 次业务讲座,每年组织2-3 次业务考试. 2、两大临床科室年度开展1-2 项新技术. 3、每季度组织一次全院病历评比活动. 4、严把实习

13、、进修关,加强实习、进修生的组织纪律管理. 三、加强中青年医师培训工作： 1、争取选2-3 名中青年医师到省部级医院进修学习. 2、对进修后返院人员提供帮助,有目标进行养. 医疗质控工作计划根据#省二级妇幼保健机构评审细则,配合开展医疗机构管理年活动与 2017 年医院管理方案的实施,特制定本工作计划： 1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会,根据医院有关奖惩制度,制定考评细则. 2、质量检查采取自查与抽查,定期与不定期,重点与全面相结合的方式,科室每月一次自查,职能科每周一次检查,医院每季度一次大检查. 3、各科室实行院、科、医师三级质量管理,采用自控,互控,院控等形式,质量管理与奖金挂钩.

14、 4、各科质量考核采取倒扣分形式,在当月奖金中兑现,年终汇总评分作为评选先进科室与个人的参考条件. 5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室,扣发科室负责人20% 的职务津贴. 6、各科室应有切实可行的质量管理方案包括目标和措施,如对个人进行考核,对多次质量考核不合格者,可处以批评教育、扣奖金以与待岗处理.医疗质量工作任务一、 有全院的质量管理方案与考核细则,定期检查考评,奖惩落实.二、门诊管理 1、院有专科,科有专室,严格按规定书写门诊病历与工作日志,与时规范填写各类报告卡并上报. 2、各重点区域急诊急救设施药械齐全,多用设备状态完好. 3、值班人员固定落实,应急能力强. 三、医疗文书质

15、量 1、门诊处方合格率95%,门诊病历合格率90%. 2、住院病历甲级率90%,归档率为100%,无丙级病历. 3、各种检查报告合格率98%. 4、急诊危重病人抢救成功率80%,病房危重病人抢救成功率 85%,手术前后诊断符合率95%,出入院诊断符合率90%. 四、医疗安全管理 1、加强全员安全教育、卫生法律法规学习宣传,制定防范、处理医疗事故预案,医疗事故防范措施落实到位,全年无医疗责任事故与一级甲等技术事故发生. 2、依法执业,按规定科目执业,持证上岗,持证率达100%. 3、严格执行疾病诊疗常规,落实技术操作规程. 4、制定切实可行的医疗质量与医疗安全管理细则并严格执行到位. 5、严格首诊负责制,严格执行疑难、危重、死亡、手术病例讨论、三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录. 6、认真执行医患沟