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1、口腔癌的临床表现、检查、治疗和预防一、概述：建议就诊于口腔科。口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤，在临床实践中口腔癌包括唇 癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和 上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌症等。口腔癌是头颈部较常 见的恶性肿瘤之一。二、临床表现：口腔癌与癌前病变的关系：许多人都有颊黏膜内侧发生白色溃疡 或水泡的经验，常发生於有压力，睡眠不好或饮食习惯改变水果不 足之际，一般二周内会痊愈；如超过二周未痊愈，必须作检查。该 部位有60%，可能发生上皮性细胞癌。有些口腔癌会造成外观鼓出来 的改变，从眼眶以下到颈部以上的范围都可能鼓出。唾液腺的口腔癌 只会从脸上肿出来，不
2、会往内长，有时只在一、二周内即迅速成长， 不可误以为只是脸颊发炎而已。口腔黏膜颜色发生变化：如变白、红、褐或黑且无法抹去。正常 的上皮是粉红色偏白，出现白色或红色两极化的颜色皆是不正常。如 红中带白，则是比较严重的状况，再如舌尖出现深红中带有白色点状， 90% 是早期口腔癌。溃疡：超过二周以上尚未愈合的口腔黏膜溃疡。早期临床表现：（1）疼痛：早期口腔鳞癌一般无痛或仅有感觉异常或轻微触痛， 伴发肿块溃疡时始发生较明显的疼痛，但疼痛程度不如炎症剧烈。因 此当病人主诉疼痛，特别是牙龈痛或舌痛时应仔细检查疼痛处有无硬 结、肿块与溃疡。若疼痛或舌痛时应仔细检查疼痛处有无硬结、肿块 与溃疡。苦疼痛局部有上
3、述体征，应高度怀疑该处有癌症。口腔癌中 舌癌与牙龈癌早期主诉疼痛者较多。若疼痛部位与口腔肿块溃疡的部 位不符，则需要考虑肿瘤有向其他部位扩散的可能。牙痛可因牙龈癌 引起，亦可因颊粘膜癌、硬腭癌、口底癌或舌癌扩散侵犯牙龈或舌神 经所致。耳痛、咽痛可以是口咽癌的症状，亦可以是舌体癌侵犯舌根 或颊、硬腭、牙龈，或侧口底癌向后侵犯咽侧壁而引起。（2）斑块：口腔鳞癌位于浅表时可呈浅表浸润的斑块，此时不 作活组织检查难与白斑或增生性红斑相鉴别。（3）溃疡：口腔鳞癌常发生溃疡，典型的表现为质硬、边缘隆 起不规则 、基底呈凹凸不平的浸润肿块，溃疡面波及整个肿瘤区。（4）肿块：口腔鳞癌起源于口腔粘膜上皮，其肿块
4、是由鳞形上 皮增殖而成。无论向口腔内溃破形成溃疡或向深部浸润，其形成的肿 块均较浅表，其粘膜上总可见到癌组织病变。另外，口腔癌多先向附 近的颈部淋巴结转移，有时原发灶很小，甚至症状还很不明显，颈部 淋巴结已有转移、变大。故如突然出现颈部淋巴结肿大，也应仔细检 查口腔部位。三、检查：1、影象学诊断：放射性核素检查除能提供舌甲状腺、口腔癌骨 转移信息外，在诊断口腔癌本身中尚少见应用。超声波检查在口腔癌 中亦少见应用。X线平片及断层摄影在口腔癌侵犯上、下颌骨及鼻腔 副鼻窦时能提供较多有价值的信息，但对口腔癌的定位信息、肿瘤侵 犯范围特别是侵犯原发灶周围软组织的情况尚不能满足临床医生诊 断与制定治疗计
5、划时的需要。 CT 则在相当大的程度上弥补了上述要 求，但 CT 不应作为常规的检查手段，应在取得详尽病史、体检及其 他检查材料的基础上有选择地应用。舌的纤维中隔在 CT 上呈现一个 低密度的平面，将舌分为两半。它的移位或消失可提示舌肿瘤属良性 或恶性；它的消失若再伴有对侧舌肌的变形与消失，则提示舌癌已侵 犯对侧，手术者应考虑行全舌切除。舌内肌位于中央，呈圆球状，无 筋膜间隔，肌索呈不规则方向，故在 CT 中呈现密度不均。舌外肌围 于舌内肌两侧及底面，其肌索呈一致方向的排列。在舌骨上 CT 轴位 片上可见颏舌肌紧贴于脂肪密度的舌中隔两侧，其从下颌骨颏结节向 后呈带状排列，止于舌内肌；舌骨舌肌及
6、茎突舌肌则呈弓形围于后部 舌内肌两侧。舌癌或口底癌病人有舌运动受限时可作舌骨体到硬腭的 轴位 CT 检查，若发现上述舌外肌变形或消失即可进一步证实舌癌侵 犯舌外肌的临床判断。口腔癌病人，特别是病灶位于口腔后部者有张 口受限，即张口后上、下门齿间距不到45cm,伴舌、下唇麻木者宜 作CT检查。CT可清晰显示出下颌骨、翼内板、翼外板、翼内肌、翼 外肌、颞肌、嚼肌及由它们所形成的各种筋膜间隙。这些结构，特别 是翼内肌及翼颌间隙的变形消失常是口腔癌向咀嚼间隙侵犯引起张 口困难的直接证据。少数口腔癌可沿神经侵犯，其中以硬腭腺样囊性 癌的表现最为突出。硬腭块物虽不大，但已有上唇麻木等上颌神经受 侵的症状时
7、，如作 CT 检查可见翼腭窝扩大、脂肪消失，有时还可见 到圆孔扩大、翼板根部破坏。若癌肿沿三叉神经各分支顺行，还可见 眶下神经管扩大及眶尖部肿瘤。因此遇有口腔癌病人有三叉神经，特 别是第2支上颌神经症状时，应着重于作翼腭窝及其周围的CT检查。 有些情况下，筛状结构多的腺样囊性癌在CT中可显示出筛状的低密 度区。2、细胞学与活组织检查：脱落细胞学检查适用于病变浅表的无 症状的癌前病变或病变范围不清的早期鳞癌，适用于筛选检查。然后 对阳性及可疑病例再进一步作活检确诊。对一些癌前病变还可进行脱 落细胞学随访。此法病人易于接受。但60%的口腔早期鳞癌变细胞直 接突破基底膜向下浸润而表层上皮正常，脱落细
8、胞学检查常呈阴性结 果。对口腔鳞癌的确诊一般采用钳取或切取活检，因其表面粘膜均已 溃破或不正常，且位置浅表。应避开坏死、角化组织，在肿瘤与周围 正常组织交界处采取组织，使取得的材料既有肿瘤组织又有正常组织 钳取器械应锋利，以免组织受挤压变形而影响病理诊断。若组织受压 变形，应另行取材。对粘膜完整的粘膜下肿块可采用细针吸取细胞学 检查。虽然上述活组织检查很少引起肿瘤细胞的扩散与转移，但在治 疗耽搁过久的病例中仍可见到局部肿瘤生长加速者。因此活检与临床 治疗时间的间隔越短越好。活检应在有条件接受治疗的医院中进行。3、自我检查：口腔癌发生初期，往往无痛苦，不易引起患者的 重视，或者患者虽然发现一些异
9、常，但希望其能自行消失。口腔癌最 好的治疗方法莫过于手术切除。但一般当口腔癌被确诊时，往往错过 了最佳手术时机。此时即使可以手术，也会因手术面积大而对口腔造 成损害，不能恢复正常的功能与形态。因此，早期发现就成了治疗口 腔癌的重要前提。而自我检查又是早期发现D腔癌的一个简单而有效 的方法。这种自我检查应有规律地经常进行。可以一个人对镜检查， 也可以请别人帮着检查。特别是一些年龄较大，又经常吸烟喝酒的男 性及口中戴有不良修复体（假牙）的人，更应定期自我检查，方法如 下： 检查面部与颈部在检查颈部时，要尽量向后仰头，查看下颌骨 区和颈部有无异常；再用手分别触摸左右两侧的颈部和下颌骨区，试 试两侧感
10、觉有无不同。 检查唇部先用眼睛观察上下嘴唇的外侧，再用手触摸。然后用 拇指和食指向下拉开下嘴唇检查内侧，最后查上嘴唇内侧。 检查牙龈拉开口唇检查牙龈，并用食指触摸，看是否与上次检 查时一样。 检查颊部轻闭嘴，将拇指与食指放在嘴角向外拉开，用眼睛观 察，同时用手触摸侧颊部，看有无异常。 检查舌癌伸出舌头，用手垫上纱布抓住舌头，观察与触摸舌面， 并分别向左右方牵拉舌头，观察舌两侧。 检查舌底 将舌尽量上抬抵住膊部，观察与触摸舌底，检查 是否异常。 检查咽部与上腭发“啊”音，在光亮处观察咽部；然后头部稍 向后仰，观察并触摸上腭部。 在自我检查时发现下述异常时，最好 请有经验的专科医生检查，以确定病因
11、，及时治疗。 有肿块、结节出现； 有白色、平滑式鳞状斑块状出现； 有红色斑块、溃疡、炎症区等症状而且较长时期不能I痊愈者； 口腔中无明显原因的反复出血； 口腔中无明显原因的麻木、灼热或干燥感； 说话或吞咽时发生困难或不正常。四、治疗：治疗方式：分为手术切除、放射线治疗及化学治疗。早期的口腔癌如未见颈部淋巴转移，则单独使用手术或放射治疗 均有不错的治疗成效。中晚期的口腔癌，较适合使用外科手术合并术 后与放射线治疗。放射线治疗是利用癌细胞对幅射伤害修复能力较正 常细胞慢的差异，逐渐减少癌细胞的数目，而正常细胞可借二次照射 中间时间，把受伤的细胞予以修补，如是肿瘤周围之正常细胞组织， 就在可耐受高量
12、放射线的情形下完成治疗，癌细胞则可能在治疗结束 时仍有极少量残存，这些残存的癌细胞应已无生殖或分裂的能力，最 后这些残余的癌细胞将会随著细胞生命周期的结束而消逝。五、预防：口腔癌是一类慢性的病理过程，在其进入典型的或明显的癌症病 变之前，需经历数年，甚至十数年的口腔粘膜的癌前病变过程。它多 见于口腔表浅部位，有利于医生和患者自已直接检查发现，便于早期 诊断，及时防治。预防发病世界卫生组织已将癌症的预防（包括口腔癌）列为公共卫生的重点项目之一，其主要方法有两大类：1、减少致病因素：首先是要求公众不要染上吸烟的习惯，已 吸烟者一定要戒烟，戒不掉者应尽可能地减少吸烟量；不饮酒或少 饮酒，减少酒中的酒
13、精浓度等；注意对紫外线幅射的防护，防止长 时间的直接日照；不吃过烫和刺激性强的食物；保持良好的口腔 卫生；拔除残根、残冠，及时磨改锐利的牙尖或假牙的锐利边缘， 避免不良刺激；2、提高自己对癌前病变的认识能力：达到早发现、早诊断、及 时处理，预防癌变的发生。通过自我检查，发现有下列异常情况者应 立即就医。有癌变可能的异常情况有：口腔内溃疡两周以上未愈合， 口腔粘膜有白色、红色和发暗的斑，口腔反复出血，出血原因不明， 口腔颌面部、咽部和颈部有不明原因的麻木与疼痛等。3、预防复发：口腔癌有高达40%以上的复发率，要提高口腔癌患 者的存活率，预防口腔癌复发与口腔癌治疗具有同等的重要性。口腔 癌的复发包
14、括口腔塬发部位及口腔内第二塬发部位癌症的再发，也包 括癌细胞转移至颈部淋巴结或远处器官等（如肺、肝、脑及全身骨头 等）。要减少口腔癌复发的机会，最重要的是患者术后一定要完全去 除导致口腔癌发生的种种因子，如抽菸、喝酒、嚼食槟榔、口中不良 的假牙等，绝不可心存任何侥倖的心理。在笔者的临床统计中发现， 有高达70%的口腔癌復发病例，在前次治疗后仍有菸、酒或槟榔等习 惯。 导致口腔癌復发的另一个重要因素是口腔内第二塬发癌症的产 生，这也是口腔癌的一个重要特色。临床上曾经发现一个病例在口腔 内舌部、口底、颊黏膜、脣部及上颚等五个不同部位，在八年内先后 产生癌症，产生两个口腔癌部位的病例更是比比皆是。会
15、产生第二塬 发部位口腔癌，主要是口腔区域癌化现象ffieldcancerization）所 导致。区域癌化现象最早是由学者Slaughter所提出，他观察到由于 口腔各处组织同时暴露在各种致癌因子（如菸、酒、槟榔）中，因此 皆具有致癌的风险，只是发生的时间先后有别而已。在实验室研究中， 我们也常发现在手术后取下的口腔癌症标本周围看似正常的组织、或 远离口腔癌的口腔其他部位中，已有早期的致癌基因变化，这些都可 以证实区域癌化现象是导致口腔癌復发的重要机制。目前有些药物可 以减少口腔区域癌化效应，包括高剂量的类胡萝蔔素、维他命A酸等， 但必须要在医师处方之下服用，不过在日常生活上多食用绿色蔬菜， 减少刺激性食物都会有帮助。由于大部分的復发病例都发生在治疗后 五年内，因此术后至少五年的追踪期是非常的重要。
