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1、岷县中医院医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关标准及目标1、科室人员结构按照国家中医药管理局关于印发中西医结合医院工作指南（2011年版）的通知（国中医药医政发201131号）遵照执行。科室不允许招聘无资质人员从事诊疗。2、科室制定本科室长期发展计划及本年度计划，有专业技术人员梯队建设目标及培养计划，科室应该经常组织业务学习，科室人员依照科室发展需要结合自身制定有个人职业生涯规划。3、科室制定有健全的规章制度，重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、
2、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、转科转院制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。4、.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。5、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。6.加强围手术期质量控制，规避手术风险，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对
3、无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。7.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，科室主任每周检查运行病历每人次不少于两次。危重病人及有纠纷及时审核，出院病历及时总结质控，在3日上缴科室，15日内上缴病案室。8、制定本科常见病(五种单病种)中西医诊疗规范及临床路径，科室人员熟悉掌握，单病种按照临床路径规范进行实施，有登记、病历上有表单.。9.规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。积极开展病原微生物的送检及培养。
4、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。10.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格不良事件和医院感染事件报告
5、制度，不瞒报和漏报。11.实施“危急值”登记、报告、处理制度。科室制定有本科室突发事件应急预案，12、病房中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）60%，门诊处方中，中药（中药饮片、中成药、中药制剂）处方比例不低于60%，中药饮片处方比例不低于30%；13、科室要加强门诊管理，坚持无假日门诊，坚持每日有主治医师以上职称者上专家门诊，不允许进修医生实习生上门诊。14、科室每月应该召开医疗质量分析会议，对于本月医疗质量的各个方面特别是制度的落实，指标是否达到等进行评议，有记录，并上报医务科。15、科室应该完成医院下达的临时性医疗任务，包括下乡、救灾。（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率95。2.
6、手术前后诊断符合率95。3.急危重症抢救成功率80。4、.治愈好转率90。5.清洁手术切口甲级愈合率97。6.清洁手术切口感染率1.5。7、院内急会诊到位时间10分钟。8.病床使用率90110%。9、病床周转次数19次年。10、甲级病历90%，丙级病历0.门诊病历合格率90%，门诊处方合格率95%.岷县中医院质量考核标准表（手术科室）( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（10分）101、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。无非执业资格人员从事诊疗活动。每使用一名非执业人员从事诊疗活动的，当月医疗质量考评扣0.2分。12、建立健全各项规章制度和岗位职
7、责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括： 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣0.5分。22、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，扣0.2分。13、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。2、 制定本科室常见病（五个）、单病种的临床路径和中西医结合诊疗规范，常用方剂。无临床路径和中西医结合诊疗规范的每病种扣0.2分科室人员对
8、于路径和规范、方剂不熟悉，每次提问回答不上的扣0.2分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，扣0.2分。34、制定本科室突发事件应急预案制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。0.55、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的不得分。12、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的不得分0.53、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。0.
9、56、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人承担县以上（含县级）继续教育项目或科研。未达到规定要求的不得分。0.52、发表论文每年1篇， 未达到规定要求的扣0.5分。增加一篇，当月加0.5分。0.57、科室学习1、科室每周组织本学科的业务学习一次，有记录，科室参加人员知晓。无学习记录的每次扣0.2分，不知晓的每人次扣0.1分。0.52、科室积极组织医院布置的相关学习二、门诊医疗质量与持续改进（10分）101、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从
10、门诊部安排者视其情节轻重，扣0.2分。0.52、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不允许进修生、实习生单独上门诊。发现不按时出诊，顶替者扣0.1分。0.53、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况扣0.1分。0.54、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。0.55、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。16、主治以上职称门诊所占比例60%。未达比例者不得分。17、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者
11、每次扣0.1分。0.52、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范扣0.2分。12、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范扣每份0.2分。13、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者发现一次扣0.2分14、门诊手术管理规范1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。手术适应症掌握不当，扣0.2分。0.53、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。无相应预案及措施不得分。14、门诊手术记录书写规范、符合相关要求。不符合书写规范每次扣0
12、.2分。1三、病区医疗质量与持续改进(20分)201、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度每次扣0.2分。12、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的扣0.2分。13、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况扣0.5分。12、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。1、普通病人应在48
13、小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的每次扣0.2分。22、危重病人应成立相应抢救小组，并主治医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。未随时对病情变化进行记录的酌情每次扣0.2分。13、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的扣0.2分。24、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的扣0.2分。13、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、根据病人病情执行临床路径，确
14、定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的每次扣0.1分12、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣0.5分。34、严格执行病历书写基本规范。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成入院记录的，按照丙级病历处理， 每份扣2分22、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制拷贝后未修改的的每次扣1分。23、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的扣20分。4按照医院规定的时间上交病历， 迟交得按照每天每份扣0.02分四、患者服务与持续改进(10分)101、加强医患沟通，维护患者权益。1、患者入院后、住院过程中应由主管医师向患者告知病情轻重缓急、诊疗方案有可能出现的并发症、预后等，
