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1、上海智慧养老服务需求调查问卷尊敬的老年朋友： 您好!我们是上海理工大学智慧养老研究小构成员。为了更好地满足老年人多样化、多层次养老服务需求，我们以上海市为研究对象，筹划构建”政府主导、社会参与、市场运作”的智慧养老平台。因此需要调查上海市老年人对智慧养老的认知限度、接受水平,以及对智慧养老的具体需求状况，但愿得到您的支持与协助。 我们保证不会泄漏任何您填写的有关信息,所有数据仅用于记录分析。 感谢您的鼎力支持！祝您生活快乐!上海理工大学智慧养老研究小组第一部分 基本信息Q：您的性别? A.男B女Q：您的年龄？A0- B.66-70 C715D.780 E.80以上Q3：您的文化限度? A.不认
2、字或少量认字 .小学C初中D.高中E大专及以上Q：您每月的总收入？ A.元-000元 B.00元-00元 .0元-00元 D.00元以上第二部分 养老信息5:您目前的居住状况（你目前与谁同住）? A.独居 .配偶 C.子女 .亲属 E.朋友F.其她Q6：您目前的身体状况如何？ A.非常差，完全需要别人照顾B.比较差,需要被人照顾 .一般，有时需要别人照顾 D较好,几乎不需要别人照顾 E.非常好，不需要照顾,还可以照顾别人Q7：您平时身体不适,您会及时去医院看医生吗? A.会 B.不会：您生病或不舒服时选择去哪些地方就医？ A社区卫生服务中心B.私人诊所县级医院 D.市级以上医院Q：您的睡眠状况
3、如何？ A.感觉较好 B.晚上睡眠好C.晚上睡眠不好 总是睡不好01：您就医时与否感到以便?您觉得不以便的因素是什么？ .交通不便 B.行动不便 C没有人陪伴 D 就诊不便（如挂号、缴费、取药等) E.不懂得看什么医生 F.医药费高 G较近的诊所医疗水平较低Q11:您在饮食起居方面重要由谁照顾？ A.自己B.老伴C.保姆或钟点工D.子女或其她亲戚E.居委会等机构 F.其她12:您一般如何解决出行问题？A自己坐车 B家人或朋友开车 C.几乎不出行 D.其她1:家中发生停水、停电等状况,您一般怎么解决？A.事先接到告知会储藏 B.不会对自己导致影响,不管.其她14:社区与否配有相应的医疗硬件设施？
4、 A.有,设施较好 B.有,但是难以满足需求 C据说过，但没有去过 D.不清晰E没有15：您与否认期到医院进行体检? A.是 B.否Q16:您一般多久一次进行体检？ A半年一次 .一年一次C两年一次 D其她Q1:您懂得老年人在平常生活饮食中应注意的地方吗？ .懂得B.不懂得Q1:您平时的作息时间是如何?_Q19：您平时与否有空余时间?A是 B.否Q20:您平时喜欢呆在室内娱乐还是去户外活动?A.室内B.户外Q:您平时的娱乐方式重要有哪些？A跳广场舞 B.下象棋C打麻将 D.散步E看电视听广播 F.其她22：您有志同道合的朋友太少或者缺少志同道合朋友的烦恼吗 A有（跳转24题) B.无（继续3题
5、）Q23:为什么您的玩伴这样多？ 环境因素（社区常常组织活动) .自身因素（自身交际面广）C其她Q4:您但愿找到更多志同道合的朋友吗？但愿 .不但愿,为什么Q25：您乐意通过第三方平台来找志同道合的朋友吗？A.乐意 B.不乐意,为什么Q26：您但愿通过什么样的平台来寻找志同道合的朋友? A电话短信 B社区张贴告知栏 C亲朋好友的推荐 D.其她2:你喜欢什么样的养老方式？.老式家庭养老(子女养老） B.老式机构养老（养老院等）C智慧居家养老（手机一键定制生活照顾、医疗保健、紧急救护等)智慧机构养老Q：如果可以，您但愿你的平常生活可以获得哪些服务呢？ A.生活照顾 B.医疗服务 .紧急救济 D.家政服务E.感情倾诉 F其她9：您觉得你有孤单感或者抑郁感吗？如果有，是什么呢？ A没有 B.身体不适的恐惊 C.无事可做的茫然老无所依的自卑 E.老无所依的茫然Q30:您对目前的生活状况满意吗?A非常满意 .比较满意 C.一般 .不满意 E.很不满意
