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1、月亮县项目文件编号：YCXZYYJYK GLSC 07中医院页码：第-1 -页，共2页检验科临床检验质控评价管理手册版本：第2版，第1次修订生效日期：20180801GLSC_07-16 开展室间质评项目不合格率评价的工作流程1 目的为了对检验科开展室间质评不合格项目数是否符合医院等级规定的要求以及 检测能力进行监控，尽量做到所有室间评质项目均符合规定要求，确保检测工作 的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立室间质评控项目不合格率评价的质量 控制程序。2 范围适用于本院检验科质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括检验 科参加的所有室间质评项目。3 方法质控组统计每年参加室间质评的不合格
2、项目数、同期参加省临检中心的室间 质评项目总数，按照下列公式进行计算，填入临床检验实验中与后质量控制检 查反馈表，表格见表二，根据室间质评项目不合格率的分析报告和“临床检验专 业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由质控组长采取纠正措施，将纠措表 反馈到质控科。4 解释4.1 定义：参加室间质评的不合格项目数占同期参加省临检中心的室间质评项目总 数的比例。4.2 计算公式：室间质评项目不合格率=参加室间质评的不合格项目数同期参加省临检中心的室间质评项目总数X100% 4.3判断：对每一次EQA调查，这对某一项目的得分计算公式为：该项目的可接 受结果数/该项目的总测定样本数。若此项目的得分未能达
3、到80%，则为不满意的 EQA成绩。若出现不满意的EQA成绩，实验室应系统地评价检测过程的每一方面。 包括： (1)书写差错的检查(2)质控记录，校准状况及仪器性能的检查；(3)在可能时编写者：张二二审核者：李四四批准者：李四四时间：20180101时间：20180101时间：20180101月亮县项目文件编号：YCXZYYJYK GLSC 07中医院页码：第-2 -页，共2页检验科临床检验质控评价管理手册版本：第2版，第1次修订生效日期：20180801重新分析原来的样品和计算结果；(4)评价该分析物实验室的历史检测性能。实验 室应审核来源于不满意EQA成绩的时间内的患者数据，调查是否问题已
4、经影响到 患者的临床结果。应努力寻找导致不满意EQA成绩的原因，制定该井实验室质量 体系的措施，降低问题再现的风险。4.4 意义：反映用于室间质评不合格率的情况是否符合要求，是检验科的重要质量 指标。5 限值 根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟 定室间质评项目不合格率W3.0%。6 职责6.1 质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。6.2 检验科质量控制小组负责室间质控计划的制定及实施。6.3 质控组负责汇总每年检验科参加室间质评的不合格项目数、同期参加室间质评 项目总数、评估分析室间质评不合格率，并有记录。6.5 质量控制小组根据室间质评不合格率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控 制指标”室间质量评价结果，反馈给质控组组长，采取纠正措施，对纠正效果跟 踪评价，并有记录。编写者：张二二审核者：李四四批准者：李四四时间：20180101时间：20180101时间：20180101
