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1、血管通路对透析患者心血管系统的影响及选择建议IIIIII良好的血管通路是透析患者的生命线，而在各种血管通路中，动静脉 (AV)痿是预后最好的一种。然而，AV通路可能会影响心功能，在一些患 者中，可能会使其恶化。晚期肾病患者心血管疾病发病率和死亡率的一个公认的独立危险因素 是左心室肥厚(LVH),在开始透析时,高达75%的患者存在左心室肥厚。 左心室肥厚是多种病因对压力和容量负荷增加的正常反应，与进行性心肌 纤维化、心室僵硬和舒张充盈异常相关，并与晚期CKD患者猝死的高风险 相关。ESRD患者的另一个特异性因素是动静脉通路。它显著影响心血管系 统的血液动力学和循环参数。目前的文献表明，血管通路的
2、建立可引起或 加重心力衰竭(HF)、左室肥厚(LVH)、肺动脉高压、冠状动脉疾病和瓣膜 功能障碍。动静脉通路对心血管系统的影响动静脉通路动脉和静脉系统之间的捷径。可降低肢体动脉阻力(AR ), 也可显著降低全身血管阻力(SVR),因此，AV接入大大增加了心输出量 (CO) 0 CO过高的负面影响包括高输出性心力衰竭和肺动脉高压。充血 性心衰恶化和器官低灌注。如图1 ,总CO被分为动静脉通路血流量(Qa) 和有效心输出量(灌注系数)。而Qa与COef之比取决于通路抗性(AR)与全 身血管抗性(SVR)之比。吻合口过大(AR过低)易造成AV通路流量过大， 而机体血供不足(COef过低)。短期影响：
3、心输出量增加全身血管阻力降低交感神经系统活动增加，收缩力、心率和每搏输出量增加肺动脉流量和压力升高利钠肽（ANP和BNP）升高中期影响（高流量动静脉通路或心功能较差患者）：左室舒张末期容量增加左室质量和体积增加房室体积增加舒张期和收缩期左室功能不全肺动脉高压长期影响: 高输出型心衰冠状动脉窃血（冠状动脉搭桥术后罕见）中心静脉狭窄（透析导管后常见）心功能不全患者血管通路的选择在为每个心衰患者规划最佳血管通路时，必须仔细评估动静脉通路建 立后心衰恶化的风险以及导管相关并发症的风险，也要避免对所有心衰患 者采用非选择性导管优先途径。一方面，动静脉通道的建立可能会导致先 前稳定的心衰终末期肾病患者突然
4、失代偿，但另一方面，与动静脉通道的 使用相比，心衰患者通过中心静脉置管进行血液净化治疗也与显著升高的 心血管死亡风险相关。由于通路阻力和流量的差异，上臂动静脉痿患者的心脏负荷将高于前 臂痿患者,前者发展或加重心力衰竭的可能性更高。所以遵循先远端，后 近端的内痿建立原则，对心衰患者来说是除有效穿刺部位以外更进一步的 考虑。所以，在即将进入透析、进行血管通路准备的阶段，评估患者心功能 至关重要，根据常用的美国纽约心脏病学会（NYHA）以及美国心脏病学会/ 美国心脏协会（ACC/AHA）的心衰分级，对血管通路选择有如下建议（表1 ）；临床分级血管通路建议危及生命的心衰中心静脉置管左心室射血分数30%
5、中心静脉置管NYHA IV 级和 ACC/AHA D 期中心静脉置管大多数NYHA III级和ACC/AHA C期中心静脉置管ACC/AHA阶段A, B和某些C远端AVFNYHA I级，II级和某些III级远端AVF根据建议，在伴有危及生命的肺水肿及收缩功能显著降低（射血分数低 于30%）或属于NYHA IV级和ACC/AHA D期的心衰患者，可进行腹膜透 析或临时/隧道导管置入以开始HD治疗。NYHA I级II级和ACC/AHA A 级、B级的心衰患者可以通过远端手臂AVF进入透析阶段,最好是手腕或 鼻烟窝AVF。对于NYHA III级和ACC/AHA C期不能进行腹膜透析治疗的 心衰患者，
6、建立动静脉通路或放置带隧道中心静脉导管的决定必须根据收 缩期和/或舒张期功能障碍的程度进行个性化处理。经过2-3个月透析超滤 治疗后，重新评估心功能以选择最佳血管通路方式。几种特殊情形的血管通路注意事项伴有心脏起搏器的心衰患者一般不推荐中心静脉置管，但如必要，则 选择对侧中心静脉穿刺导管植入，在导管尖端可能靠近起搏器导线的情况 下，必须注意电极可能出现的移位，故需与心脏专科医生密切合作。有文献报道，通过左乳内动脉绕冠状动脉左前降支的心脏搭桥术后的 透析患者在使用同侧上肢AVF进行血液透析治疗过程中，左乳内动脉血流 量明显降低，透析结束后恢复，故建议给此类患者选择动静脉通路时，慎 选同侧上肢AVFO动静脉通路会影响心功能，在心衰患者中，可能会使临床状态恶化。 充分的评估和精细的规划是血管通路成功的首要条件，需高度重视并慎行。
