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1、荧光眼底血管造影报告一、基础篇眼底荧光血管造影(Fundus Fluorescein angiography,FFA)是眼科临床诊治眼底病的常用检查技术。其基本原理是将某种能够发出荧光的物质(如荧光素钠)，快速注入被检者静脉内，循环至眼底血管中，受蓝光的激发而产生黄绿色荧光；利用配有特殊滤光片的眼底照相机，观察并及时拍摄眼底血循环的动态过程。此项检查能在活体眼中反映出视网膜大血管至毛细血管水平的生理与病理情况，对眼底病的诊断、鉴别诊断，指导光凝治疗及预测视力预后等方面，帮助极大。（一）基础屏障(barrier) 1. 血视网膜内屏障(简称内屏障)：指视网膜血管内皮细胞为紧密联结,不渗漏荧光素；
2、 2. 血视网膜外屏障(简称外屏障)：指视网膜色素上皮细胞之间由于有紧密的闭锁小带，大的脉络膜动、静脉也没有明显的渗漏。脉络膜毛细血管内皮细胞有孔窗(fenestration)，故荧光素能渗至血管外组织及Bruchs膜的胶原层间。但由于外屏障的作用，使染料不能进入视网膜内；3. 视神经乳头组织内的正常毛细血管不渗漏荧光，在荧光血管造影过程中,通过周围脉络膜毛细血管渗漏的荧光，可使视乳头边缘结缔组织着染。(二)造影剂1.静脉注射荧光素钠静脉注射剂量，按体重计算为1020mg/kg。一般成人用20%的荧光素钠（国产，现已少用或不用）3ml5ml于45秒钟注射完毕；10荧光素钠（进口制剂，立摄得，A
3、lcon）5ml于45秒钟注射完毕。2.口服 儿童或不能静脉注射的成人,可口服荧光素钠,剂量为2530mg/kg。一般于口服5分钟后才在眼底出现荧光, 故不适于拍摄荧光血管造影早期像；但可拍摄5分钟后甚至1小时的荧光造影像。 口服液可配成2%的水溶液或氯化钠溶液。 (三)安全性（副作用）1. 荧光素钠是无毒染料，只要制剂纯净，一般患者均可耐受，不发生毒性反应；2. 少数偶觉恶心，嘱其张口呼吸，仍可继续拍片；3. 个别年轻患者心情紧张，迷走神经反射有呕吐或晕厥，应立即停止造影，嘱其平卧；4. 特殊患者需请内科会诊，协同紧急处理；5. 荧光素钠经肝脏代谢，肾脏排泄，故肝肾功能不全的患者慎用或不用。
4、（四）造影片的识别1. 造影时, 先拍摄的是双眼无赤光眼底片（彩相）；2. 阅片时我们所见的是冲洗后的负片（正片会失去某些病变细节, 因此提倡阅读负片）；3. 开始的23张是使用蓝色滤光片，注药之前拍摄的双眼荧光对照片，用以发现假荧光和自发荧光；4. 此后给患者注射荧光素钠，开始注射时即开动计时器, 注射完毕时即拍一片，如此可准确记录注射所用时间；5. 为了不错过动脉前期，即脉络膜循环，需在30秒内连续拍片；6. 动脉前期一般只有0.51.5秒，动脉的充盈时间，也不超过2秒；7. 标准的眼底像片是按顺序拍摄的, 尽量包括全部眼底。一般拍摄79个视野, 包括: 后极部,上方, 颞上, 颞侧, 颞
5、下，下方，鼻下, 鼻侧,鼻上；8. 立体像的拍摄方法为将眼底照相机上的立体像钮锁定,然后在同一视野内,将方向操纵柄迅速水平方向移动,向左移拍摄一张,随即向右移动再拍摄一张,这样所得的两张底片,用立体镜观察可融合成一立体像,可观察眼底病变的隆起或凹下；9. 一般情况下, 36张胶片内拍摄, 特殊病人可视病变情况拍摄, 必要时增加胶卷。（五）造影报告书写要求：1. 对于造影结果的判定，必须结合临床资料；2. 基本原则：l 一元论的原则；l 动态的原则；l 比较的原则；l 综合分析的原则；l 指导性原则。3. 荧光造影报告一般需包括：a) 充盈时间，充盈是否完全，有无充盈缺损或无灌注；b) 当发现异
6、常荧光后需追随其演变，如形态、大小、荧光强度的动态改变，以分析是否为窗样透见荧光或荧光渗漏或晚期着染等；c) 对于异常血管，需注意有无管壁着染，有无血管外渗漏荧光；d) 黄斑部位需在静脉早期注意拱环及其附近的改变；e) 还需注意荧光造影片上由于镜头或冲洗胶卷所致的的伪影或污染,鉴别的方法是后者在造影过程中,其位置及大小形态始终不变；f) 对不同眼底病需要有所侧重描述，注意抓住主线，点面结合，不必千篇一律；g) 荧光造影须结合临床全身与眼部所有检查资料,综合分析；h) 荧光造影只是临床眼底检查的一项重要项目，不能代替临床眼底检查，因此，造影前的眼底检查、画图就显得尤为重要。 （六）基本概念：1.
7、 负片与正片 原始全色胶片造影后冲洗即为负片，在负片上荧光显影的结构呈黑色，没有荧光处为白色。将负片翻印后即为正片，其上显荧光处为白色。由于正片又经过一次洗印过程，有的细节和淡弱荧光可能更模糊,其对比反差不如负片，直接阅负片要比正片为好；2. 假荧光(pseudofluorescence) 当激发滤光片与屏蔽滤光片的选择欠佳，有些光 谱未能被屏蔽滤光片滤除， 在荧光素注射前某些白色或反光的组织,如巩膜、视神经乳头和硬性渗出等既可显示荧光，称为假荧光。正确匹配滤光片可摒除假荧光。3. 自发荧光(autofluorescence)人眼中某些组织本身就具有发荧光特性，所发荧光称为自发荧光。如视神经乳
8、头玻璃疣，钙沉着及星状细胞错构瘤，它们所具的荧光在荧光素注射前就已显示，其自发荧光相当强，常使胶片感光。4. 脉络膜荧光(choroidal flush) 脉络膜荧光构成背景荧光(background fluorescence)。解剖上脉络膜由后睫状循环供应，故脉络膜充盈略早于视网膜循环。在荧光造影最早期，脉络膜毛细血管很快充盈并融成弥漫荧光，因为小血管之间距离很近，故不能辨识单个的血管。5. 高荧光(hyperfluorescence) 在眼底任何部位荧光强度增加均称为高荧光, 常见于以下4种情况: (1)由于视网膜色素上皮缺损，增加了背景荧光的透见，好似视网膜色素上皮开了一个窗口,从而更容
9、易显露脉络膜荧光，即所谓窗样缺损(window defect，WD)； (2)荧光素从血管内渗漏至血管之间，或从RPE屏障异常处渗漏而表现高荧光； (3)异常的血管结构,如新生血管，大小动脉瘤等都表现高荧光； (4)组织病理改变处，组织损伤修复与已被破坏的组织均可滞留荧光；6. 低荧光(hypofluorescence) 任何情况下的荧光强度降低均谓低荧光。 (1)遮挡荧光(blocked fluorescence)，常见者为出血或色素； (2)由于血循环被阻，血管充盈缺陷，如视网膜血管阻塞，毛细血管闭锁等所致毛细血管无灌注,出现低荧光； (3)眼底组织中积存某种吸收激发光的物质,使得循环的荧
10、光素未能激发出荧光。7. 荧光渗漏(fluorescein leakage) 视网膜毛细血管与视网膜色素上皮形成视网膜内外屏障，任何疾病导致视网膜屏障功能损害，可使眼底出现荧光渗漏。一般,血管外的荧光可表现为: (1)组织结构吸收荧光素，即组织着染或染色(staining)。 (2)荧光素弥散至组织层间空隙中，导致染料积存(pooling),如浆液性神经上皮脱离(扩大、变形)，与浆液性色素上皮脱离。8. 臂视网膜循环时间(arm-retina time, ART)（1）定义: 荧光素从肘前静脉注入血管内，随血流经右心，随肺循环到左心,再通过主动脉，颈动脉和眼动脉到达眼底。这段时间称为臂视网膜循
11、环时间。 （2）影响因素 臂视网膜循环时间受多种因素影响，各家统计的数字颇有出入，一般认为正常臂视网膜循环时间为1015秒；9. 动脉前期或脉络膜循环期 （1）时间 自肘前静脉注入荧光素后，10秒前就可见睫状后短动脉的充盈，一般比视网膜中央动脉提前0.51.5秒。 （2）荧光特征 斑块状背景荧光，可以联合成大片或地图状，但在各部位充盈时间可略有出入。视盘可出现淡的朦胧荧光。若受检眼存在睫状视网膜动脉，亦在此时显现； 10. 动脉期 当视乳头上视网膜中央动脉出现荧光时，即为视网膜循环的开始。从荧光素注入至视网膜动脉期的时间，一般为10-15秒左右。动脉血流速度快，约12秒钟后，全部动脉充盈； 1
12、1. 视网膜动静脉期(retinal arteriovenous phase)亦称静脉期 当荧光素随血液从毛细血管后小静脉返回至较大分支静脉时，染料沿着管腔边缘充盈，形成清晰的层流外观，即为静脉期的开始。从视网膜充盈到静脉出现层流，一般约需2.53秒。12. 晚期或后期(late phase) 约在静脉注入荧光素后10分钟，视网膜血管内的荧光明显减弱甚至消失,只能看到微弱的脉络膜背景荧光和巩膜、视神经乳头边缘的一些残留荧光; 而组织中异常渗漏的荧光染色却更加明显,如瘢痕组织及玻璃疣的染色; 色素上皮脱离及囊样黄斑水肿等引起的染料积存在此期较以前增强，并可持续12小时或更久； 13. 黄斑拱环
13、静脉注入荧光素后1923秒左右，在正常的黄斑暗区，暗淡的脉络膜荧光衬托出旁中心凹毛细血管网。在年青人屈光间质清晰的眼，可显示黄斑拱环与环外毛细血管网的形态；（七）推荐的参考书：1. 眼底荧光血管造影释义梁树今，廖菊生；2. 眼底病学张承芬 人民卫生出版社 1998。一、视网膜分支静脉阻塞BRVO荧光造影表现=视盘边界是否清晰，有否毛细血管扩张；=静脉充盈时间有否延迟（哪支？）；=静脉形态（迂曲扩张？管径不均？哪支？）管壁着染？渗漏？=出血区的荧光遮蔽；部位？=是否有毛细血管无灌注区（NP区）？NP区部位？范围？=是否有新生血管（NVE）？部位？=是否有侧枝循环？位置？=有否有黄斑区水肿？治疗1
14、如果黄斑水舯时间达3到6个月，视力低于0.05，无黄斑区NP区存在，黄斑水肿区行格栅样光凝。2若有新生血管，病变区行广泛视网膜光凝。3若NP区超过7个PD，对缺血区行视网膜光凝。4若无上述表现，药物治疗。随诊观察(12月一次.)二、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）荧光造影表现=视盘边界是否清晰？是否有毛细血管扩张，渗漏？=静脉充盈是否迟缓？=视网膜静脉迂曲扩张？静脉管壁着染？渗漏？=多量斑片状低荧光（出血遮挡）遍及视网膜=是否有毛细血管扩张？=是否有微血管瘤？=是否有NP区？部位？大小？=是否有吻合支？部位？=是否有新生血管？部位？=有无黄斑水肿？治疗1非缺血型，药物治疗，随诊观察。2广泛视网膜缺血，行全视网膜光凝（PRP）3虹膜，视盘，视网膜出现新生血管，全视网膜光凝（PRP）三、 CNV：l FFA：（1）动脉前期/早期的视网膜下高荧光； （位置：据黄斑中心凹距离） （形态：花边状/车轮状/绒线团状/不规则状） （大小） （2）该高荧光或该高荧光中更高荧光有无明显荧光渗漏； （3）周围是否有低荧光（出血/瘢痕） 是否有点、片状高低荧光（Drusen或脱色素） （4）晚期：视盘有无高荧光； 黄斑情况； 是否有荧光积存；l 与中浆在FFA上的鉴别：CNV中 浆时 间动脉前期/早期静脉早期出现形态斑片状或呈其他形状点状伴发出血
