《麻醉中的危象及处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉中的危象及处理（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、麻醉中的危象及处理一、手术室内严重低血压color=# 1原因分析color=# （1）病人因素：低血容量；静脉梗阻致回流不畅；张力性气胸等原因致胸内压升高；过敏反应；栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；全身脓毒败血症等。color=# （2）技术上原因：监测有误；麻醉过深；高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。color=# color=# 2紧急处理措施 包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药
2、。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。color=# color=# 3危险因素color=# （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；color=# （2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）；color=# （3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）；color=# （4）术前存在心脏疾病或心律失常；color=# （5）多发伤；color=# （6）脓毒败血症；color=# （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；color=# color=# 4鉴别诊断color=# （1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪
3、放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。color=# （2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。color=# （3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。color=# （4）低血容量：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。color=# （5）心衰：患者心率100次/分，呼吸频
4、率20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。color=# （6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。color=# （7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。color=# （8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。color=# （9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horners综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。color=# （10）过敏反应：心血管反应
5、88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。color=# color=# 5首要措施color=# ABC检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVRCO，因此增加心输出量可以提高灌注压。color=# （1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR
6、/CVP），适当时重复此过程。color=# （2）增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10ug iv（1,2和受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。color=# （3）收缩全身血管（NB：受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺1-2mgiv；间羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。color=# color=# 6次要措施color=# （1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血pH7.1，BE-
7、10），则考虑使用重碳酸盐50mmol（8.4%重碳酸钠50ml）。color=# （2）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如：多巴酚丁胺）。color=# color=# 7其它color=# 1:10000肾上腺素（100ug/ml），稀释10倍即为1:100000（10ug/ml）。color=# color=# color=# 二、手术室内严重高血压color=# 1原因分析：麻醉或镇痛深度不够；监测错误；低氧或高碳酸血症；用药失误；先兆子痫；颅内压增高；甲状腺危象；嗜铬细胞瘤等。 color=# color=# 2紧急处理措施：停止手术，直至血压已控
8、制；确定读数；加深麻醉；充分镇痛；扩血管药；受体阻滞剂；受体阻滞剂等。进一步检查：ECG；心肌酶谱；甲状腺功能；24h尿儿茶酚胺color=# color=# 3危险因素color=# （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；color=# （2）主动脉手术（阻闭主动脉可明显升高SVR）；妊娠高血压；color=# （3）药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯|胺酮；麦角新碱；color=# （4）家族性多发性内分泌肿瘤（型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conns综合征；color=# （5）急性颅脑外伤。color=# color=# 4鉴别诊断color=# （1）低氧或
9、高碳酸血症：施行ABC程序，观察患者颜色和SpO2。color=# （2）麻醉过浅：嗅觉试验（闻气体）；查看吸入麻醉药浓度；检查TIVA泵、连接管和静脉导管。color=# （3）镇痛不足：可给予阿芬太尼10-20ug/kg，并观察效果。color=# （4）监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。color=# （5）药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧胺等药物；药物稀释错误（注意外科用药，如局麻药中加入肾上腺素，Moffats溶液，苯肾上腺素）color=# （6）PET：若患者怀孕超过20周，检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。color=# （7）应激反应=高血压+反射性心动过缓（压力感受器介导），往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内压升高时可维持脑灌注（见下文）。color=# （8）甲状腺危象导致T4和T3水平升高。color=# （9）嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。color=# color=# 5首要措施color=# ABC如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分镇痛之
