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1、新医院会计制度中”结算差额”核算方法的探讨1 结算差额产生背景随着医保制度不断完善，我国已逐步实现全民医保，近年来医院医保病人不 断增多，医保病人产生的费用总额占医院总收入的比重已经达到 40%以上。为了 控制医疗费用甚至降低医疗费用，医疗保险管理机构制定了医疗保险拒付制度， 对医院不合规等费用进行拒付。2 医保结算差额会计核算的制度规定2010年 12 月，财政部印发了新修订的医院会计制度（财会201027 号， 对医保结算差额的会计处理作出统一规定。医院同医疗保险机构结算时，存在医 院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付情况的，按照拒付金额，借记 “坏账准备”科目，贷记“应收医疗款”
2、科目。同时，在“医疗收入”科目下设置“结算 差额”二级明细科目，核算医院同医疗保险机构结算时，因医院按照医疗服务项 目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同，而产 生的需要调整医院医疗收入的差额（不包括医疗因违规治疗等管理不善原因被医 疗保险机构拒付所产生的差额）。3 医保结算差额在实际操作过程中的利弊分析新医院会计制度自 2012 年 1 月 1 日起在全国范围实施已有 3年多时间， 对于医保结算差额核算的规定有利有弊，特别是对于除因违规治疗等管理不善原 因被医疗保险机构拒付以外的原因造成的医保拒付相关规定在实际操作过程中 存在一定争议。3.1优势弥补制度缺陷，将医保
3、结算差额的会计处理进行统一规范，在行 业内执行统一标准。对不能收回的款项及时进行核销，避免资产负债表虚增资 产的现象。3.2 弊端3.2.1 医保机构拨款滞后，造成拒付款项跨期处理，不符合权责发生制要求 医保机构往往在医院申报之后23个月甚至更长时间进行款项结算，例如，我 院在2014年4月方接到新农合服务中心清算20122013年度新农合补偿资金， 时间滞后严重，结算差额只能在收到拨款的时候进行账务处理，冲减2014年的 业务收入，但实际承担的却是医院2012年及2013年的损失，不能真实反映当年 医院运营情况，造成医院医疗业务收入异常波动。3.2.2不符合收入确认原则。根据医院财务制度第十
4、九条规定：“医疗收 入在医疗服务发生时依据政府确定的付费方式和付费标准确认。”按此规定，医 院为患者提供了医疗服务，发生的了诊疗行为，开具了正规收费票据，就应当确 认为收入，医保结算差额的产生并不能取代医疗服务行为的存在，并不违背收入 确认原则。3.2.3 造成财务业务收入数据与医院业务系统记录不一致。目前全国范围绝 大多数公立医院财务系统与医院业务系统相互独立，每月财务根据医院业务系统 记录统计报表进行账务处理。当医保结算差额发生时，财务根据制度规定冲减收 入，而医院业务系统中记录不会改变，造成两个系统统计口径不一，对数据使用 者造成误会。3.2.4 影响平均住院费用、平均药品费等指标准确性
5、。由于平均住院费用等 指标是通过医院业务收入计算得出的，医保结算差额冲销收入后在计算各项指标 时即人为地将分子缩小了，使医院收入与实际业务量并不匹配，降低了平均住院 费用、平均药品费等指标水平，与医院实际情况不符，拒付金额越大差异也会越 大。同时造成财务计算的平均住院费用等指标与医院统计室根据病案记录统计的 结果存在差异，不同部门报送的同一指标差异较大，使数据使用者对财务数据准 确性及权威性存在争议。3.2.5 影响科室收入成本核算，不能真实反映科室运营情况。按照医院财 务制度规定，医院开展科室成本核算，同时我院将收入也分科室进行核算，以 体现科室真实运营情况。发生医保结算差额冲减各科室收入，
6、但科室进行相关医 疗活动发生的成本费用不能减少，造成科室成本费用不配比，在结算差额发生当 月甚至不实的反应为科室亏损，与实际情况背离。3.2.6 医保结算差额分摊方法不尽科学。由于医保结算差额并非由于医院过 失产生，相关单位在与医院进行结算时也不会告知具体对哪一笔款项进行拒付， 按照医院会计制度规定医保结算差额应当按照各项收入的发生额占所有收入 总额的比例分摊调整各项医疗收入，而这一分摊比例由财务人员直接根据科室收 入构成计算，现行条件下无法区别各科室各收入项目对某一家医保机构结算差额 的对应部分，该分摊比例的确定难以被各临床科室接受。3.2.7 影响医疗风险基金计提。由于医疗风险基金是按医疗
7、业务收入的一定 比例计提的，该部分医保结算差额冲销了医院收入，相应医疗风险基金计提金额 随之减少。但是，医院对这部分病人提供了医疗服务，承担了可能存在医疗纠纷 的风险，这部分业务却无法计提医疗风险基金，不能真实反映医院成本。4 建议及优点建议将医保结算差额纳入坏账准备科目核算。理由：按照四川省财政厅、卫 生厅关于贯彻执行的补充规定（川财社20136 号）相关规定，医院按年度计 提坏账准备，坏账准备年末累计余额不应超过年末应收医疗款和其他应收款科目 余额总和的 4%。各项应收医保款项属于医院应收医疗款的范畴，医院每年已对 其计提坏账准备，由于种种原因发生医保款项不能全部收回时，应当冲销之前已 经
8、计提的坏账准备。冲减坏账准备与冲减医疗收入的核算方法相比，仍然能满足弥补制度缺陷， 建立统一核算标准，解决虚增资产问题的需要，还具有以下优点。4.1 统一坏账账务处理标准。从医院角度来讲，医院开展医疗活动发生业务 收入确认应收款项，无论该款项将来由病人支付、由保险公司支付、由银行支付 还是由医疗保险机构支付，其都是确认的同一种债权债务关系，坏账发生的原因 很多，医保结算差额只是其中一种，改变制度中规定的两套标准，统一坏账账务 处理核算标准。4.2 简化结算差额账务处理手续。按照制度规定冲减收入，每月需要将结算 差额分摊至各科室及各收入项目，分摊过程繁琐，凭证录入工作量大。若纳入坏 账准备核算，
9、将无需再进行分摊，两笔分录即可完成。4.3 坏账准备于每年末进行计提，符合权责发生制原则，避免医院收入异常 波动。4.4 使医院收入与业务量指标相比配，真实反映平均住院费用、平均药品费 等指标。4.5 使财务数据与医院业务系统记录及病案管理部门统计数据一致，减少数 据使用者的误解，保证财务数据权威性。4.6 不影响科室直接收入成本的核算，真实反映科室运营情况，能够更好的 被临床接受，同时坏账准备作为管理费用经过三级成本分摊的过程反映在科室全 成本中，更为科学合理。5 结论将医保结算差额纳入坏账准备不仅能满足管理层解决虚增资产的需要，又能 解决现有制度规定带来的种种弊端，操作简便，更能被临床科室和医院管理者接 受，不违背医院财务制度、医院会计制度的大体原则，不失为优化医院财 务核算的一项有效探讨。
