一次性高值耗材(贵重药品)使用知情同意书

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日时分向我(们)患方充分患方代理人签名与病人关系年月日时分阿克苏地区第一人民医院医院一次性医用高值耗材(贵重药品)使用知情同意书科别住院号病人姓名性别年龄于年月日,在入院住院治疗,诊断为。因疾病治疗的需要,拟使用一次性医用高值耗材(贵重药品)名称:,进口国产医保可报销部分费用自费。医师已于年月说明了使用该一次性医用高值耗材(贵重药品)的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材(贵重药品)的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。病人签名年月日时分医师签名

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