《第十一章、肾功能不全复习进程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十一章、肾功能不全复习进程（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、怀化医专病理学与病理生理学教案 编号2010年下学期授课教师李晓阳教研室主任审核签名 舒筱灿教学课题肾功能不全课时授课 时间12月22 日12月23日12月 24日12月 25日12月 26日月日2星期星期星期星期四星期五星期授课对象09级临床医学专业班级1-45-817-2313-169-12目的要求1. 掌握肾功能不全、急慢性肾衰竭与尿毒症的概念。2. 掌握急性肾衰喝的病因分类、发病机制及临床发病过程。3. 熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、功能代谢变化及其机制。4. 了解尿毒症时机体的功能、代谢变化；急、慢性肾功能不全及尿毒症 的防治原则。教学重点 及难点1. 几个重要概念：急慢性肾衰喝、
2、尿毒症、肾性骨营养不良、急性肾小管坏死、 氮质血症（重点）。2. 急性肾衰竭的发病机制、临床经过及分期（重点）。3. 矫枉失衡学说及钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良（难点）。教法与学法讲授法（结合多媒体演示），理论联系实际，基础联系临床。课型理论课教学手段多媒体课件教学教学 内容 与 时间 分配第一节急性肾衰竭40min第二节慢性肾衰竭40min第三节尿毒症20min复习 思考题1. 急性肾衰竭的主要发病机制是什么？临床上分几期？2. 何谓慢性肾功能不全？其功能、代谢变化有哪些？3. 以CRI时钙、磷代谢障碍为例说明矫枉失衡学说。4. 何谓尿毒症？常见的尿毒症毒素有哪些？5. 何谓“死亡三角”？为
3、什么 ARI少尿期病人容易死亡？6. CRI时为什么容易发生贫血？参考资料1. 吴和平主编临床病理生理学第一版.第四军医大学出版社2006年2. 吴和平、李晓阳主编.病理学及病理生理学第二版.湖南科学技术出版社， 2004 年3. 王建枝等主编病理生理学双语版科学出版社2006年4. 金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社2005年5. 叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社2004年自评本次授课准备充分，学生听课认真，结合临床实例讲授，从病例中提出问题， 提高同学们解决实际问题的能力。充分注重教书育人，培养同学们良好的职业 道德。第十一章肾功能不全肾具有泌尿及内分
4、泌等功能，它不仅排泄代谢废物，参与水、电解质及酸碱 平衡的调节，而且还分泌多种生物活性物质如肾素、前列腺素、红细胞生成素及1,25-二羟维生素D3等。肾的功能对于维持机体内环境稳定、保证生命活动正常 进行具有重要意义。当各种原因使肾功能严重障碍，代谢废物不能排出，水、电解质和酸碱平衡 发生紊乱，并伴有其内分泌功能障碍时，称为肾衰竭(renal failure)。根据其发病缓急和病程长短分为急性和慢性肾衰竭两类。在急性或慢性肾衰竭的严重阶段， 机体会出现严重的全身中毒症状，即尿毒症 (uremia)。UremiaChro nic一、急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure,A
5、RF)是指各种原因引起肾泌尿功能在短 期内急剧降低，引起代谢废物不能排出，水、电解质和酸碱 平衡失调，机体内 环境发生严重紊乱的全身性病理过程。根据发病后患者尿量的不同，分为少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性肾衰竭 两种。前者在临床上主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒等；后者尿量减少不明显，但肾脏排泄代谢产物的功能障碍， 仍然存在机体 内环境的紊乱。(一) 病因1肾前因素 主要系各种原因造成的有效循环血量减少。常见的有各类休克、创伤、严重烧伤，大出血、严重脱水，急性心力衰竭等，它们均可通过急剧地降低有效循环血量，引起肾小球滤过率(glomerular filtrationrat
6、e,GFR)明显减少和钠，水潴留，使 肾泌尿功能急骤降低。但缺血时间短，肾实质尚无损 害，一旦恢复肾血流，肾功能可转为正常，故又称为功能性急性肾衰竭。2. 肾性因素（1）急性肾小管坏死：为临床上最常见，最重要的一种肾性ARF，约占急性肾衰的 75%80%。常见原因有：1）急性持续性肾缺血：由于肾缺血持续时间较长，损伤肾实质所致。2）急性肾中毒：如汞、砷、铅、四氯化碳、磺胺、新霉素、多粘菌素、卡 那霉素、蛇毒、蕈毒等毒物或药物随血流入肾后直接损害肾小管，使之坏死。（ 2）广泛性肾小球、肾间质和肾血管损伤：如急性肾小球肾炎，全身性红斑 狼疮、急进型高血压等广泛性损伤肾小球；急性肾盂肾炎直接造成肾间
7、质损害； 双肾动脉栓塞等肾血管疾病可损害肾功能 .（ 3）肾小管阻塞：如血红蛋白（各种原因所致的溶血） 、肌红蛋白（挤压综 合征）、尿酸盐结晶等均可因堵塞、损伤肾小管而致本病。3. 肾后因素：见于双侧尿路梗阻的各种因素，如泌尿道 结石、肿瘤和前列 腺疾患等。（二）发病机制ARF的发病机制十分复杂，不同病因、不同时期、不同类型的ARF，其发病机制不尽相同，但 GFR均有降低。下面主要阐述肾缺血、肾中毒引起的少尿 型 ARF 的发病机制。1. 肾血流动力学改变 肾脏的血液供应很丰富， 正常成人安静时每分钟约有 1200ml 血液流过两侧肾脏，其中 94%左右的血液分布在肾皮质层，肾髓质层血 流很少
8、。ARF 时肾血流动力学的特点发生改变，表现为肾血流量下降和肾内血流分 布异常，导致 GFR 降低。持续性肾缺血和肾血流量远离皮质分布，是 ARF 初期 的主要机制，肾血流动力学改变与下列血管活性物质有关：（1）肾素-血管紧张素系统活性增高：这是因为：1）肾缺血或肾中毒时，近曲小管受损使其对Na+的重吸收功能降低，使流经远 曲小管致密斑处的Na+浓度增高，肾素释放增加。2）肾缺血时，肾入球小动脉壁牵张降低，肾素释放增加。3）全身有效循环血量减少，使交感神经兴奋，导致肾素、血管紧张素释放增加(2) 体内儿茶酚胺增加：休克或外伤引起的 ARF ，患者交感肾上腺髓质系统 兴奋，儿茶酚胺浓度增加，儿茶
9、酚胺具有收缩血管导致肾内血流分布异常的作用。 给动物肾动脉灌注肾上腺素后再作肾动脉造影， 发现肾皮质血管不显影， 而肾髓 质血管显影正常，这一结果说明肾皮质外 2/3 的入球小动脉对儿茶酚胺敏感，这 一改变与 ARF 的改变相似。(3) 前列腺素产生减少 肾是产生前列腺素的主要器官，肾缺血或中毒时，肾 髓质间质细胞合成前列腺素减少， 特别是扩血管的 PGE2 合成减少，而缩血管 的血栓素 A2 ( TXA2 )相对增加，二者比例失调，导致肾血管收缩，肾血流量 减少， GFR 降低。(4) 其他 ARF 时，血浆内皮素、 ADH 、血小板活化因子及肿瘤坏死因子等均 可增加，均能影响肾缺血或中毒引
10、起的 ARF 的发病进程，其中内皮素能同时引 起肾小球入球和出球小动脉收缩， 尤其对出球小动脉收缩更明显。 其它血管活性 因子具体作用尚未阐明。上述血管活性物质的改变导致肾缺血， 但当缺血后血液再灌注时， 细胞损伤 反而加重，即出现肾缺血 -再灌注损伤，引起肾缺血 -再灌注损伤的机制是细胞内 钙超载和氧自由基大量生成。钙超载可引起线粒体功能障碍，使 ATP 生成减少， 并可促进氧自由基生成。 氧自由基可损伤血管内皮细胞， 引起血管阻塞和通透性 增高，血液浓缩等，加重肾血流动力学障碍。近年来，人们用血液流变学进一步补充肾缺血的理论，以解释 ARF 发生发 展及维持的机制。 ARF 时，肾血液流变
11、学改变主要表现在三个方面： 血液粘度升高： ARF 时，血中纤维蛋白增多、红细胞易于破裂使血红蛋 白逸出、血小板易于聚集等均可使血液粘度升高，致肾小球前阻力增高，引起 GFR 下降。 白细胞粘附： ARF 时，白细胞变形能力降低，粘附血管壁的能力增高， 造成肾脏微血管阻塞和肾血流量减少，引起 GFR 下降。 微血管改变： ARF 时，肾微血管痉挛，自动调节功能丧失，加之血液粘 度升高及白细胞附壁等， 使缺血进一步加重， 这是导致急性肾小管坏死的重要原 因。2肾小管损伤 肾缺血或中毒会引起肾小管上皮细胞损伤， 其中近曲小管和 髓袢升支粗段又是外髓中最易受损的部位。损伤初期，细胞内ATP减少，细胞
12、膜泵功能降低，引起细胞内水肿和细胞内钙积蓄。 后者可激活蛋白水解过程，导 致细胞坏死，还可使肾血管收缩，加重肾缺血。肾小管上皮细胞坏死后，基膜断 裂，原尿回漏到肾间质， 造成肾间质水肿，并压迫肾小管，阻碍原尿通过。同 时肾小管上皮细胞坏死脱落形成管型阻塞肾小管， 引起管腔内压升高，导致GFR。肾前珈嵐时后因索急性肾衰竭的发病机制总之，ARF的发病机制是多种因素同时或先后作用的结果，一般而言，在 ARF的初期，肾血流动力学改变起主导作用；当病变进一步发展，出现肾小管 上皮细胞坏死时，肾小管损伤及肾血液流变学改变对ARF的持续与发展起重要作用。（三）功能、代谢变化1. 少尿型ARF（1）少尿期：约
13、12周。此期特点在于尿液质与量的变化和体内一系列代谢 紊乱，是病程中最危险的阶段，其中危害最大的是高钾血症和水中毒。1）少尿，无尿及尿的质量改变：患者出现少尿（尿量 400ml/d），甚至无尿（尿量100ml/d），尿相对密度低，尿N a+含量增多。若肾实质损伤，则尿中 可出现蛋白质、红细胞、白细胞、坏死的上皮细胞及其管型等。2）高钾血症：为少尿期病人的主要致死原因。产生的机制为：肾排钾障 碍；组织分解增强，细胞内K+大量释出；酸中毒使细胞内K+外逸；低血 钠时使 远曲小管 K+-Na+ 交换减少。高血钾对心肌有毒性作用，引起心律失常， 甚至心脏停搏而死亡。3）水中毒：主要因肾排水减少； AD
14、H 分泌增多；体内分解代谢增强，内 生水增多所致，可出现稀释性低钠血症，急性肺水肿、脑水肿以及心力衰竭。4）代谢性酸中毒：系肾脏排酸保碱功能减退及体内固定酸生成过多所致。 酸中毒可引起心血管系统和中枢神经系统功能障碍及高钾血症，需及时纠正。5）氮质血症：肾功能衰竭时，因肾不能充分排出代谢产物，以及体内蛋白 质分解代谢增强， 致使血中非蛋白氮（ non-protein nitrogen,NPN） 物质含量 升高 （28.6mmol/L） ，称为氮质血症（ azotemia）。正常血中 NPN 有多种，其中尿素、尿酸和肌酐含量最高且必须从肾排出， 因此当肾功能衰竭时，NPN升高，临床上常用血尿素氮
15、（BUN）作为氮质血症 的指标。 BUN 的正常平均值为 3.577.14mmol/L 。（2）多尿期：约12周。病人尿量增多（400ml/d）,逐渐可达35L/d。 出现多尿是病情好转的标志，说明 GFR已开始恢复。多尿的机制是：再生的 肾小管上皮细胞浓缩功能不完善； 经肾小球大量滤出的尿素等代谢产物， 在肾 小管内产生渗透性利尿作用。 肾间质水肿消退使肾小管阻塞解除。 此期因丧失 大量水，电解质，容易造成水、电解质代谢紊乱， 并因抵抗力下降而易发生感染， 值得注意。（ 3）恢复期：一般发病后约 1 个月进入恢复期，约需 3 个月至半年，甚至1 年以上，才能完全恢复肾功能。需要指出，此期病人尿量虽然恢复正常，内环 境紊乱得到纠正， 但肾小管浓缩功能完全恢复需要较长时间。 少数患者由于肾小 管上皮细胞损伤严重和修复不全，可能转为慢性肾功能衰竭。2. 非少尿型 ARF 近年来，非少尿型 ARF 发病率逐渐增多，其发病机制为 ： 肾单位受损程度不一，健 存的少部分肾单位，其血
