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1、 单病种付费管理方案探索一 背景： 单病种付费是一种医保付费方式或叫模式，是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每种疾病的定额补偿标准，在医保机构按照标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量，疾病复杂程度和服务强度成正比。该模式的特点：医疗机构的医疗收入与疾病种类和诊治疾病的多少有关，与疾病所产生的实际成本无关，尽管这种付费标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗，避免了医疗滥用服务项目，重复项目，分解项目，防止小病大治，又不致医疗质量受损，但这种模式忽略了疾病的特殊性，在个案的操作上饱受争议。目前新一轮的医改在全国各地精彩纷
2、呈，单就我省而言就有“子长模式、俞阳模式、神木现象”等，围绕付费方式讨论就有更多，项目付费，单病种付费，服务包付费，总额预付等等，在提高医疗质量上，由“临床路径管理、优质护理服务等”，其目的都是在保证医疗质量的前提下，控制过快增长的医疗费用。我们所说的单病种付费模式就是在这种形式下由区（县）农村合作医疗经办中心统一要求，强制推行至医疗机构的一种付费方式。中航工业医院作为一所二级综合医院，地处城乡交汇处，相当一部分病员来自农合病人，2011年农合病人住院数占到总住院人数的五分之一，今年有望突破四分之一。而新农合的基本方针是典型的低水平，广覆盖的惠民政策，因为征集基数低，被广大农民所认可；但又因为
3、总征集数有限，费用控制往往是各区县经办中心最为重要的工作。几乎所有的制度都与费用控制有关，医疗机构不得不围绕费用控制而采取不同措施，虽然这些措施并不能完全保障患者医疗过程中的安全，但不这样做，正常的经营就会受到影响。中航医院本着面向航空职工，服务区域百姓的原则，加之医院本身缺少投资补偿渠道，主要靠医疗发展完成积淀，故而这部分客源虽然利薄，但对于我们却很重要，何况在前期为申请成为农合定点医院，我们也付出了相当的代价，为此对于农合经办中心的单病种付费要求，我们积极应对，从政策的宣贯，制度的建立与落实，出现异常现象的应对等等多方面制定了相应政策，现将我们的做法汇报如下：二、具体做法 市农合办，各区农
4、合经办中心对各医疗机构的考核有许多指标:如平均住院费用，日均费用；药占比，自费部分费用，单病种定额及所占比率；检查、治疗、用药、收费合理性等等，违规将被处予数倍或数十倍的罚款。曾几何时，我们不止一次地成为制度制约的对象，使本来较小的利润空间压缩的所剩无几，甚至在局部成为负数。为了扭转这种现象，适应行政卫生机构的管理政策，我们几经调研，上下多次征询意见，最终提出我们的办法;首先，我们在医院管理层学习政策，统一认识，明确控制费用增长是今后所有医保政策的常态方针。坚决地按农合经办机构政策规运营，着眼长远，消除短视，适应农合诊疗政策，取信政府，才能使我们医院的影响更广，口碑更好，我们的发展步伐才更稳健
5、。 第二加强政策宣传 医保办利用院周会、简报，科主任、护士长、记费员专题培训会宣讲政策、掌握政策、贯彻政策，再通过业务查房进行相应知识考核、患者满意度调查，督查政策的落实。目的想在全院的干部，职工中营造了解掌握农合政策，关注医保政策发展的氛围，从而合理应对政策，以达到经营过程中的双赢。避免不必要的损失，尽可能的让政府、患者都比较满意，为以后占得政策的先机创造条件。 第三根据我院就诊住院人群的特点，参考其他医疗机构的做法，分别对科16种、儿科8种、普外科24种、妇产科12种、骨科8种疾病实施限价，并将这种限价具体到操作层面，如：科的腔隙性脑梗塞限额2500元，其中检验110元，CT210元，心电
6、图15元，治疗费1195元，药房970元；外科急性阑尾炎限额2300，其中手术费560，麻醉费580，检验110，病理20，心电图15，胸透45，超声60，治疗费630，药费330元等，当然根据情况个别项目有所调整。超额部分科室承担，临床科室负责主导协调，医保负责具体督办。这样从制度层面将农合的大多数疾病花费控制在一定的围，为全院日平均住院费用达标奠定了基础，也为个别大病、危重病人费用预留出空间，即保证了费用运行的安全性，也不致在技术水平提高，危急重症抢救上顾虑重重。 第四，每月对各科执行情况进行督察，反馈，综合我们自己检查情况和各经办中心结算情况，肯定规，纠正违规。同时汇同医务科，质控科，药
7、事管理等职能部门检查落实核心制度，从医疗的各个流程上保证合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费的贯彻。使得合理费用控制象医疗质量控制一样成为全员、全过程的“工程”。二 收到的效果1. 全员意识得到强化。随着医改的深入，我们所有的客源将都是医保患者，付费的完成必将由第三方实现，单病种定额控制；总费用控制；预额包干等相关政策肯定会逐步得到推广。所以医院的全体员工都必须有这种费用合理控制的意识。首先是管理层，其次是具体的操作层即临床医生和护士。通过该方法的实施，费用控制的意识得到了明显提高，尤其是基层的科主任医生，因为违规的代价将和自身的切身利益挂钩。在实施近一年的时间我们先后通报违规科室和个人XX
8、人次，处罚XX人次，收到了一定的预期效果。2. 考核指标渐趋合理 次均住院费用是农合经办中心考核医疗机构的重要指标之一。2011年全院平均费用在市和未央区处于中上水平，但在2012年由于各方面原因，该指标增长较快，上半年尤其是3、4月份，一跃成为住院次均费用增长过快的单位之一，受到市农合办监督科的两次约谈，要求我院尽快拿出可行政策，抑制增长势头，使得全年增长不高于5%。我们从5月份推广单病种定额分配办法，从第三季度资料反馈来看，这种势头有所回头，其它几项指标如单病种控制率，药占比均有明显改善。3. 收入结构优化 国家医改总的趋势是逐渐取消药品加成，让利于老百姓。而我们职工医院在收入结构中，药品
9、利润收入是我们利润中的重要部分，增加劳务成分，尽可能合理扩大设备利用率，减少药占比将是我们的必由之路。在单病种定额管理中，我们通过刻意限制总额也相对固定药品花费，以期遏制不合理的，蓄意拔高的药品消费，既优化了我们的收入结构，还对医德医风建设起到了良性促进作用。4. 为临床路径的实施铺垫基础。2012年市医改重要举措就是全面推广临床路径疾病管理办法，一则能充分保证实施路径管理疾病的医疗质量。二则有效进行费用把控。 而单病种定额管理正是从另外一个层面告诉你该做哪些检查，该用哪些药品，该实施怎样的治疗，两者异曲同工。很好地贯彻单病种定额管理制度，就很容易实施病种临床路径，只是后者的涵更宽泛，流程更合
10、理，更符合临床整体需要。而单病种定额管理更偏重于费用控制就是了。三 我们的问题 1. 中航工业医院营业收入绝大多数依靠医疗收入，虽为公立，但绝对按政府指导价收费且还要将利润的一部分回馈给航空职工，没有政府及其他渠道拨款，加之我们技术力量有限，只能靠低端廉价的劳动去赢得劳务，高附加值的技术不多。医保费用控制政策的推进尤其是单病种定额管理使得我们付出比别人更多的劳动且更加辛苦；必须有病员量的支撑，否则盈利是很困难的。而要赢得患者的认同，各层面的满意服务，舒适的就医环境，合理收费标准，都将影响我们的经营，一方面成本在扩大，一方面收费受限制，如何平衡这个支撑点，需要更多新思维，新方法。2. 基于经营的
11、压力，我们在贯彻费用控制政策的力度还比较保守，不想因为制度的扎实贯彻去挫伤员工、科室的经营积极性，这个矛盾将会使人们对该项制度的执行产生动摇。但医保的大趋势是肯定的，这势必要对我们的经营机制产生影响，所以单病种定额控制还只是局限在局部，没有全面铺开，影响力也很有限。面对飞速发展的医改刑事，不管从理念、行为还是推进速度上，我们一定要有所改变，否则将会更被动。3. 某些专科的突出，也给平均费用的控制带来一定难度。我们医院地理位置好，创伤科病人多，加之樊院长骨科影响力，使得近两年来我们的复杂骨科手术，脑外伤手术明显增多，而这些疾病的费用都将难以控制，尽管有大病制度，但二级医院的准入制度是的个别情况难以操作，要解决这些问题最根本在于医院规模发展，扩大业务围。4. 医疗管理与费用控制管理有机结合尚需进一步探寻。近几年医患关系日趋紧，临床诊疗技术飞速发展，本着安全的宗旨，复杂的诊断治疗需要大量排除性的检查或诊断性的治疗，这无形更加重了医疗成本，也给费用控制增加了难度。这一矛盾解决靠的是医患互信的回归，医疗运行制度的变革。 总之在全民医保日渐完善的今天，单病种定额付费管理无疑是一种有效的费用管理措施，尤其是农合病人，但同时也有许多问题、许多困惑值得我们去探究，使得我们的制度不断完善。
