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1、附录一一利益冲突调查表潜在利益冲突调查表员工姓名（请用正楷) 员工编号 岗位一职位及级别 工作地点 作为XX公司的一种员工,公司但愿你避免利益冲突。公司将利益冲突分为外部利益冲突和内部利益冲突两类,其定义为:一、外部利益冲突：指员工与和本公司竞争或有业务往来的任何个人和组织存在义务、亲属关系或其她特殊利害关系，这些关系也许在员工履行本公司职责时影响员工对问题的判断或决定，并进而导致产生实际的或潜在的利益冲突的状况。二、内部利益冲突:几种员工在公司互相检查或制约的岗位上或存在直接报告关系的岗位上有亲属或其她特殊利害关系，这些关系也许在员工履行职责时影响员工对事件判断的公正性、客观性，进而导致产生
2、实际的或潜在的利益冲突的状况。在员工与公司的合法利益没有冲突的状况下,公司不肯干预员工的私人事务。您遵守公司利益冲突政策并在本调查中提供信息将能使我们一道避免任何利益冲突的实际发生,并避免产生任何也许的、不恰当的行为和令您尴尬的状况。您的支持和配合,将有助于维护公司内部公正和公平并避免腐败现象，从而维护公司和您本人的共同利益。特别需要阐明,有利益冲突关系的员工并不意味必须调离既有工作岗位，重要是为了公司能对此种关系有明确的理解并制定出符合内控规定的补充替代控制措施。但是,如果你存在上述利益冲突关系而未如实完整地在本调查中报告,一经查出或被其她知情员工举报后,你将被视为不诚实并不肯遵守公司规章制
3、度，同步你也违背了公司和你签订的劳动合同。对此,公司将对你做出涉及立即调离目前工作岗位、扣发工资奖金、直至解雇的惩罚。作为内控政策的一部分，公司规定涉及公司董事会成员和总经理在内的所有员工完毕对所附的问卷回答(附录A)。如果根据政策，你有任何应提请管理层注意的活动、利益、投资、关系,请在附页上提供有关的信息。你的回答将连同公司的利益冲突调查一起被使用,并作为公司机密保存于人力资源部。有关定义阐明请使用下列定义来界定您在调查表中的回答利益冲突调查表：n 有形权益指:拥有任何与本公司有业务关系的公司证券或股权(股票、债券、选择权、债权等)。n 供应商是指向本公司任何部门提供任何形式的材料、能提供设
4、备、补给品或服务的任何公司和商家n 服务涉及，例如：银行业务、保险、广告、工程、征询、测试或法律服务等活动。供应商也涉及:为供应商工作或代表供应商工作的任何个人：或向供应商提供服务的分包商。n “客户”是从本公司任何部门采购任何种类产品、材料能源设备、供应品或公司和商家。n 本公司的竞争对手指销售与本公司所销售相似的产品或服务的任何公司和商家。n 亲戚是员工的(或其配偶的)配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、孙子孙女、姑母、婶母、叔伯舅父、侄女甥女、侄子外甥或堂表兄弟姐妹。环绕本调查表的意图和原则也合用于那些并非亲戚,但存在重要私人关系的员工的状况。重要私人关系指恋爱、工作引荐或工作担保关系。
5、附录A 利益冲突调查表 员工姓名 电话 岗位-职位和级别 工作地点 在本公司合资双方母公司，关联公司、供应商,客户或竞争对手中的投资或权益、您或您的任何亲戚与否在本公司的任何供应商,客户(经销商)或竞争对手中具有有形权益?回答: 有( ) 没有( ）如果有:公司或商家的名称: .公司或商家的地址： 与本公司的业务关系的性质： 权益人姓名： 与员工的关系:权益的类型和数量(请明确指出）： 年投资或年收益:： 在与本公司的供应商、客户（涉及销售商）有业务往来的公司或商家中的投资、权益、您、或您的任何亲戚,就您所知，与否在与本公司的供应商或客户（涉及经销商）有业务往来的公司或商家中拥有任何直接或间接
6、有形权益?回答:是（ ) 否( ）如果是：公司或商家的名称:公司或商家的地址:与本公司的业务关系的性质:权益人姓名：与员工的关系：权益的类型和数量(请明确指出):年投资或年获益：在另一公司或商家中任负责人或官员（涉及合资双方母公司或关联公司)3、您与否在除本公司以外的任何公司中或商家中担任负责人或官员? 回答: 是( ) 否( )如果是:公司或商家的名称：公司或商家的地址:业务活动的类型:您与该公司或商家的关系：任职时间(小时月)及薪金(美元、人民币)：开始任职日期：在本公司以外的公司就业:4、您与否在从事除本公司就业之外的、任何有收入的业务活动(非负责人和官员)? (代表慈善、宗教、民政或教
7、育等组织进行的无薪金活动东规定回答。)回答: 是（ ) 否(. ）如果是:公司或商家的名称：公司或商家的地址:业务活动的类型：您与该公司或商家的关系：任职时间(小时/月)及薪金(美元、人民币）:开始任职日期:其她的财务或业务关系、您，您的亲戚,不管与否与您同住,与否与本公司或与本公司的任何供应商、客户(涉及销售商），有在问题1至4的回答中未曾报告的任何直接的或间接的，也许产生与您在本公司中的职位有实际的或是可理解的利益冲突的财务工作报告或业务关系?回答: 是( ) 否（ ）如果是,请解释：在本公司授权的公司或商家中拥有所有权或被雇用6、就您所知，您或您的任何亲戚，不管与否与您同住,与否在本公司
8、的经销商或本公司授权的任何公司或商家中有财务权益?或者，您与否有任何亲戚受雇于一种本公司的经销商或本公司授权的任何公司或商家?回答: 是( ) 否( )如果是:公司或商家的名称:公司或商家的地址：受雇或有权益的人员姓名：与员工的关系：指出您或该关系人与否是：（ )业主( )雇员(阐明职务)获得权益或受雇的日期:附加阐明:与本公司内部人员的特殊关系7、您与否与您的报告上级或其她有权批准你的费用支出、工薪福利、采购申请、使用公司印件及其她机密资料的上级员工存在亲属或特殊利益关系?回答:是( ) 否( ) 如果是，请加以阐明上级员工的姓名，工作部门和职务:批准你的何种工作项目:与你的关系:8、您与否
9、与您的直接下级或其她你能批准其费用支出、工薪福利、采购申请、使用公司印件及其她机密资料的下级员工存在亲属或特殊利益关系?回答: 是（ ） 否( ) 如果是，请加以阐明下级员工的姓名,工作部门和职务： 您可批准的业务内容：与您的关系: 员工签字: 日期: 利益冲突调查表补充信息员工声明：我已仔细阅读了本调查的所有资料并对该调查的所有内容和定义都充足理解。我所填写的回答已真实、全面地反映了我的实际状况。我懂得这个调查问卷涉及的信息将与利益冲突调查连同被使用，并与我在公司内的个人档案共同保存。我谨慎承诺,当我的实际工作岗位处在与公司利益发生现实的以及潜在的冲突时,我乐意接受公司对我工作的合理调节;对于我的隐瞒、漏掉或误报,我乐意按公司奖惩管理规定，接受公司作出的有关惩罚,涉及解除劳动合同。员工签字： 日期: 人力资源部意见就人力资源部掌握的信息和资料，除了员工在上述18个问题中报告的关系外与否还存在着未报告的或潜在的利益冲突关系？回答： 否（ ) 是( ) 如果是，请在下面阐明何种利益冲突: 人力资源负责人签字: 日期:
