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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页知识健康美丽财富爱心高级中医养生现代生活方式计划档案 编号： 姓名： 日期： 尊敬的女士（先生）： 欢迎您在 进行健康、养生保养，本部将以健康美的整体性、独特性、科学性、综合性、个体性的保健、养生、美容理念为您改善亚健康的体质,提高生活质量及延缓自然衰老.不治已病治未病客户姓名: 性别: 身高: 体重: 血型: 出生年月: 婚姻情况: 生育情况: 身份证: 工作性质: 联系方式: 邮寄地址: 邮编: 愿意接受售后回访时间: 早 时至 时、 中 时至 时、 晚 时至 时 自 我 测 试请在 处打 面部状况：额头: 经
2、常出油、长痘 正常 经常起皮、干燥 冷热天气发红 易过敏 长斑下巴: 经常出油、长痘 正常 经常起皮、干燥 冷热天气发红 易过敏 长斑面颊: 经常出油、长痘 正常 经常起皮、干燥 冷热天气发红 易过敏 长斑鼻周: 经常出油、长痘 正常 经常起皮、干燥 冷热天气发红 易过敏 长斑头发: 经常出油、长痘 正常 经常起皮、干燥 冷热天气发红 易过敏 长斑饮食结构:是否喜欢吃水果 是否喜欢吃蔬菜 是否喜欢吃刺激食品 是否喜欢吃油炸食品是否喜欢吃高热量食品 是否喜欢吃面食 是否喜欢吃糖类 是否喜欢吃海鲜对哪些食物会过敏: 有无特别事项: 睡眠时间: 20-621-722-724-81-92-103-10
3、其它时间身体状况:心脏病高血压糖尿病肠胃病是否怀孕风湿病妇科病子宫卵巢疾病月经周期是否正常结扎是否容易疲劳关节炎尿毒痛风肿瘤其它免疫信号:晕眩痔痰酸痛过敏僵喘肿胀悸抽筋烦燥健忘情绪状况:压力紧张兴奋激动低落失眠安定不稳定运动习惯:散步爬山游泳球类家务跳舞气功禅坐慢跑 太极 其它生活习惯:是否生活不规律，经常熬夜是否饮食不规律，经常宵夜、不吃早餐是否缺乏户外活动是否经常在空调环境或电脑前工作（电视、日光灯等）是否有表情动作和习惯性表情动作是否抽烟( 根/天)是否饮酒()是否饮咖啡(杯/天)代谢情况:便秘 溏泄 五更泄 餐后泄 正常(早晨) 不出汗 出冷汗 运动后出汗性格:外向乐观内向 敏感嗜好:
4、冰凉生冷 茶 西瓜 炸 卤 熏 咸蛋 虾 蟹 鱼 肉 水果蔬菜家庭环境:舒适难与家人相处不愉快的事较多噪音污染空气差良好家庭常住成员:公公婆婆外公外婆家人儿子女儿单身综合情况检测脸、手、舌皮肤测试情况额头 下巴 面颊左 面颊右 鼻周 综合分析 舌根 舌边 舌中 舌尖 综合分析 综合情况检测部位颜色位置毛孔位置红疹位置肺红、紫、黑、青、白心红、紫、黑、青、白胆红、紫、黑、青、白胃红、紫、黑、青、白大肠红、紫、黑、青、白左肾红、紫、黑、青、白右肾红、紫、黑、青、白膀胱红、紫、黑、青、白脾红、紫、黑、青、白肝红、紫、黑、青、白舌舌红、舌淡、舌胖、舌瘦、齿痕、白苔、黄苔、苔厚、苔薄、裂纹、紫斑二便便秘
5、、大便无规律、大便次数多、小便淋漓不尽眼睛怕光、久视酸胀、迎风泪、眼花、视物不清、眼睛干涩口味淡且无味、口酸、口苦、口咸、口甜而腻睡眠不易入睡、易醒、惊醒、多梦四肢手心发热、脚心发热、四肢冰冷、手麻、手酸血压其它检查（测）登记综合情况分析肺：心：胆：胃：大肠：左肾：右肾：膀胱：脾：肝：微循环：脸色：眼眶：嘴唇：妇科：体形完美度：体重：基因分析：以往身体情况说明：曾经使用过：保健品：药品：体质分析：系统分析汇总：综合调理方案选择音乐方案：建议生活习惯方案：建议运动方案：建议饮食习惯方案建议中医自然疗法方案：建议生物制品调理方案：建议形象色彩调整方案：建议护肤方案：其它建议：备注：护 理 记 录调理师： ； 年 月 日；项目：面部疗疗疗；身体：疗疗疗面部护理分析与过程：身体护理分析与过程：建议：消费记录：贵宾确认：调理师： ； 年 月 日；项目：面部疗疗疗；身体：疗疗疗面部护理分析与过程：身体护理分析与过程：建议：消费记录：贵宾确认：调理师： ； 年 月 日；项目：面部疗疗疗；身体：疗疗疗面部护理分析与过程：身体护理分析与过程：建议：
