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1、疫苗管理及预防接种专项检查表机构名称：联系人:联系电话：单位类别检查内容 检查结果备注疾控机构目前是否已通过省级公共资源交易 平台集中采购二类疫苗是否口接收或购进疫苗是否索取证明文件是口否口接收或购进疫苗时是否索取储存、运 输全过程温度监测记录是口否口疫苗的接收、购进、分发、使用登记 和报告等记录是否符合要求是口否口开展预防接种宣传、培训、技术指导是口否口接种单位三级 医院口二级医院口一级医院口其他口是否取得医疗机构执业许可证，并经 过县级以上卫生计生行政部门认定是口否口从业人员是否经预防接种专业培训 和考核合格上岗是口否口接收或购进疫苗是否索取证明文件是口否口接收或购进疫苗时是否索取储存、运
2、 输全过程温度监测记录是口否口从事接种工作人员的资质是否符合 要求是口否口接种场所是否公示疫苗的品种和接 种方法是口否口接种前是否告知、询1可受种者或者其 监护人是口否口预防接种异常反应或者疑似预防接 种异常反应的处理和报告情况-, .一. /、 1、是口否口疫苗管理及预防接种专项检查汇总表单位类别辖区 单位数检查单位 数出动车辆数（台次）出动人员 数（人次）检查单位 中购进二 类疫苗单 位数目前已通 过省级公 共资源交 易平台集 中采购二 类疫苗单 位数接收 或购 进疫 菌索 取证 明文 件单 位数接收或购 进疫菌时 索取岫运输全过 程制度监 测记录单从事接 种工作 人员的 资质符 合要求
3、的单位 数接种场所 公示疫菌 的品种和 接种方法 的单位数接种前告 知、询问 受种者或 者其监护 人有关情 况的单位 数疫苗的接 收、购进、 分发、使 用登记和 报告等记 录符合要 求的单位 数疫菌接种 记录符合 要求单位 数位夕接种单位三级 医院二级 医院一级 医院其他医 疗机构/疾控机构/合计（州、市）单位名称（盖章）:注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的，应在接种单位中同时计数。填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人附件3疫苗管理及预防接种专项检查案件查处汇总表（州、市）单位名称（盖章）:单位类别查处 案件数违法行为查处情况责令改正 （户）警告 （户）罚款 （户）罚款金额 （万元）没收违法所得 （万元）暂停执 业活动 （人次）吊销执 业证书 （人次）吊销接种 单位资质 （家）行政处分 （人次）接种单位三级医院二级医院一级医院其他医疗机构疾控机构/合计注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的，应在接种单位中同时计数。填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人
