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1、生命质量测定量表请先填您的一些基本情况，然后仔细阅读每一条目，根据最近一星期内您的实际情况或感觉（有 无及轻重程度），在5个方格中选择一格，划一钩“V。姓名（编号） 性别 填表日期答案题目没有1很轻2中等3较重4严重5障核员填）1。您感到自己精力下降、活动减慢吗2您感到身体某些部位软弱无力吗3您感到头昏眼约或晕眩吗4您的性欲或对异性的兴趣减退了吗5。您是否感到记忆力下降6。您是否感到事事都很费力7.您感到寂寞孤独吗8您感到忧郁苦闷吗9您对未来感到失望吗10。您感到大多数人都不可信任吗11.您感到自己没有什么价值吗12.您感到别人不理会您，不同情您吗13。您在单位（家里）的地位因吸毒而受影响吗1
2、4.您要依赖某些物质（酒、药品）才感舒服吗15您感到缺之安全感吗16. 您感到不自由吗17. 您感到自己有罪吗18。您自己吸毒给亲友带来了巨大痛苦吗丄9。您自_u吸毒给家庭左工济带来严重困X难吗您有下列症状吗，程度如何？没有1很E_2中等34严重520流眼泪或流鼻涕21。腹部或其他部位肌肉痉挛22.小腿抽筋23.阵阵的发冷或发热24恶心或呕吐25。腹泻26。胃痉挛性疼痛27。出汗2&发抖29。呼吸困难30起鸡皮疙瘩根本不容有点容容易很容极容易易易易31.您容易烦恼吗32。您容易激动吗33。您与别人父流容易吗根本不能有点能中等很能极能能34。您能集中注意力吗35。您能适应周围环境吗36.您能得到家庭的帮助吗37。您能得到朋友的帮助吗很差差不好 也不 差好很好38。您觉得您的家庭好吗39。您食欲怎么样40您睡眠怎么样41您对自己的总体健康状况怎样评价审核员： 审核日期：
