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1、委托书221模版委托书项目编号：内部发票编号：完成日期：委托单位付款单位详细地址报告抬头报告格式按类别出报告合并报告 其他报告发放自取邮寄传真邮寄地址联 系人联系电话传 真支付方式现款已付 银行汇款 取报告付款 月结(协议客户）发票抬头样品信 息样品来源送检现场采样 现场监测监测地点样品名称(送样）样品类别噪声振动 空气废气 地表水地下水 废水 土壤 其他 样品保存是 否测试目的环境评价环境体系认证环境监督检查环境尽职调查环境背景调查改进污水/废气处理工艺其它请说明：评审报告检出限要求默认其他:报告章要求CACNAS是否加急是否检测项目、频次、依据类型监测频次检测项目方法依据检出限其他:采样平
2、台、细节确认、限值标准等见附表。 委托书附表：环境影响评价监测 污染源监测 室内空气监测 送检委托方采样时间确认 年 月 日 时双方约定条款:1、双方约定遵循中检理化服务通用条款。、委托方保证提供资料和实物真实可靠，并提供必要的合作。、委托方对检测结果如有异议,于检测报告完成之日起十五日内向检测单位书面提出,同时附上检测报告原件及预付复检费。在完成以上手续后,检测单位将尽快安排复检,不可重复性试验不进行复检。4、此检测协议的传真件、复印件均有效。5、检测方保证检测的公证性,对送检样品的检测数据负责,对委托方来样和技术资料负责。、对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害,如放射性、有毒或爆炸性的样
3、品等，应事先声明，否则后果由委托方负责。7、委托方签字（盖章)对附表内容认可。8、本公司分包项目加“*”标注。委托方签字盖章：委托日期： 年 月 日检测方签字盖章：委托受理日期: 年 月 日委托书附表(环境影响评价监测适用）项目编号： 、项目信息补充:1总体要求质量控制要求质量控制报告检测报告列明评价限值标准(默认值）其他(请注明) 是 否(默认值)是 否(默认值)备注：检测报告如需体现评价限值，请务必在.2部分提供详细评价标准.2具体项目信息项目类型评价标准编号评价级别/类别备注噪声G 3096-208G 18208GB 9660-1988振动B 101988环境空气GB 095- TJ36
4、-79 CH4-71地表水B 383-20地下水GB 1848-193土壤GB 16-19 H/0-0海水G097-1997其他 备注:请选相关项目类型及对应的评价标准编号，并写明评价的级别/类别。 现场联系人: 联系电话: .公司将严格按照委托书及上述附加信息实施,在尊重客观事实的前提下，公司尽可能的满足委托方要求;要求连续监测的项目中途暂停将影响数据的有效性;如上述信息确认后,委托方需再做更改,已发生实施的内容由委托方负责付款。委托书附表 （污染源监测适用)项目编号：_1、项目信息补充:11 总体要求质量控制要求质量控制报告检测报告列明排放限值标准(默认值)其他（请注明) 是 否（默认值)
5、是 否(默认值)备注:检测报告如需体现排放限值，请务必在12部分提供详细排放标准。1.2具体项目信息.2.1 厂界噪声项目类型排放标准备注标准编号级别/类别厂界噪声B1348-200 1 2 4 1.2.2 废水排放口类型排放标准备注标准编号级别类别DB /19-09DB31/445009GB 91996 123固定源废气(若排气筒无标准采样孔和采样安全平台,监测将无法实施；).2.31锅炉点位信息采样孔安全平台燃料功率运行年限排放标准有 无有无31/3872014B 1321-204有 无有 无123.2工业炉窑点位信息采样孔安全平台炉窑类型燃料排放标准有无有 无D318602014G 98
6、-19有 无有 无1.33 油烟排气筒:点位信息采样孔安全平台灶头数净化设备炒菜起始时间排放标准有 无有无DB 31/844-2014B 183-2001有 无有 无1.4 一般排气筒：点位信息采样孔安全平台主要原料、辅料净化设备生产周期排放标准有 无有 无DB 31/93-015GB 129-196 有 无有 无有 无有 无1.2.4无组织废气项目类型评价标准编号评价级别/类别备注无组织废气GB 6297-196 B 1/3-2015 现场联系人信息: 联系电话: 公司将严格按照委托书及上述附加信息实施，在尊重客观事实的前提下,公司尽可能的满足委托方要求;如上述信息确认后,委托方需再做更改，
7、已发生实施的内容由委托方负责付款。委托书附表 (室内空气监测适用) 项目编号： 1、项目信息补充:1.1 总体要求质量控制要求质量控制报告检测报告列明评价限值标准(默认值)其他(请注明) 是 否(默认值)是 否（默认值)备注:检测报告如需体现评价限值,请务必在1.部分提供详细评价标准。1.具体项目信息项目类型评价标准备注标准编号级别/类别室内空气GB/T1888320GB 53252102、现场联系人： 联系电话： 公司将严格按照委托书及上述附加信息实施，在尊重客观事实的前提下,公司尽可能的满足委托方要求；如上述信息确认后,委托方需再做更改，已发生实施的内容由委托方负责付款。委托书附表 (送检适用）项目编号： 1、项目信息补充:.总体要求质量控制要求质量控制报告检测报告列明评价限值标准(默认值）其他(请注明) 是 否(默认值)是 否(默认值)备注：检测报告如需体现评价限值,请务必在1.2部分提供详细评价标准。12具体项目信息项目类型评价标准备注标准编号级别/类别.3样品SD信息样品名称提供材料安全数据单备注是：请按照MSS信息安全作业; 否(请注明样品安全特性): 公司将严格按照委托书及上述附加信息实施,在尊重客观事实的前提下，公司尽可能的满足委托方要求；如上述信息确认后,委托方需再做更改，已发生实施的内容由委托方负责付款。
