《急性重症胰腺炎病历》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性重症胰腺炎病历（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、本人/可靠 主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。现病史:患者于前日下午时左右浮现上腹部疼痛，剑突下为甚。疼痛剧烈难以忍受,呈持续性，放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4moll、269mmol/l、33.mmol/l，血淀粉酶为65U。怀疑为急性重症胰腺炎（S),通过对症治疗。患者腹痛缓和，并逐渐浮现腹胀。因患者病情较重，于昨日下午2时就诊于我院急诊科。发病以来精神差，未进饮食,无大小便。既往史：去年十月因EP行剖宫产终结妊娠。后发既有P，自服降压药(倍他洛克 1pg bid）平时血压控制在120/80 mmHg。多次复查尿常规Pro+。既往无伤寒、结
2、核、痢疾、疟疾等病史， 否认结核接触史,无药物及食物过敏史。无外伤史。系统回忆:头颈五官 忽视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰,无呼吸困难。循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿(+/）、无腹水,头晕、头痛、晕厥。消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压增高、颜面水肿史一年。 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无明显肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能变
3、化。造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。个人史：出生并生活于陕西省。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。婚姻史:已婚，25岁结婚，配偶体健。月经史及生育史：12 ，-00-。家族史:父母有HP,否认M、CAD等旳遗传有关疾病,否认家族中有HAV、HBV、HV、V等肝病感染史。体格检查体温
4、7.5 脉搏1bp 呼吸23b 血压08mmHg 一般状况：发育营养良好, 痛苦表情、自主体位、神志清晰,与医师合伙。皮肤粘膜:有轻度色素沉着,双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤光滑有弹性，无皮疹,无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。全身及局部浅表淋巴结:颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅:头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆。
5、对光反射存在、集合反射存在。耳：听力尚佳,无流脓及乳突压痛。口腔：无臭味,唇苍白，粘膜无黄染，扁桃体不肿,咽部无充血。颈部:无抵御，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中,甲状腺不肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸23pm,节律规整。肺视诊 双侧呼吸动度相等。触诊 胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊 叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度约5.5cm。听诊 双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性 罗音,无胸膜摩擦音,语音传导无异常。心视诊 心前区隆起视诊不满意。触诊 心尖搏动锁中线内0.cm第5肋间。
6、无震颤、无心包摩擦感。叩诊 心界略大，左、右浊音界如下：右侧c肋间左侧cm2.I2.5II4I7V85锁中线与前正中线旳距离为7cm听诊 心律齐、心率12pm、心音S1 ，无奔马律，无杂音。无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整洁,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉,血管壁弹性正常，脉率128p。周边血管征:无毛细血管搏动及枪击音。腹部 （见专科状况)肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物,无狭窄与压痛。外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常,无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常,无红肿、压痛和畸形
7、。关节活动不受限。神经反射皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(), Oppenhi()，Grdo（），Chaock（)，Hoffman(），Knig(），Bruinsi(）。专科腹部查体视诊腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。触诊 腹壁张力高。全腹压痛()，以剑突下为甚，反跳痛（）。无振水音及液波震颤，膀胱不张,肝、脾和肾未触及。叩诊 移动性浊音(+）轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛。听诊肠鸣消失，未闻及血管杂音。实验室及特殊检查血常规：WC18.710/l RBC4.81
8、0l G18g/l HDW44.4g/l MCH30/ PLT4 g/ P8.5% 尿常规：黄,微浊。H5. Pro+ 酮体 WBC+ RBC+ Gl+ 尿胆原+ 比重1.00 上皮细胞管型+ 肝功:ALT4/ AST70/ALP117/ GT1u/l TBIL483mmoll IL18.6mol/ C4.moll TP493g/l ALB27.6g/ GL22g/l /1. TBA4.5umol/l 肾功：BU20.ol CRE9mmol/l Glu3.8 ml/ TP g/l电解质：N 2.3mmoll Ca 24.mmol/l O2 1.mmoll L 9.mmo/l K .8mmol/
9、 血淀粉酶:1120u 尿淀粉酶：209u凝血四项: PT10 AT4. 20. FIB37 g/l 腹水常规:腹水混浊酱油色，无凝块。中可见少量淋巴及间皮细胞,无癌细胞 蛋白+，TC15.10l、WBC140 /、单核细胞3%、多核细胞97%。腹水生化:G21.64mol/ TP32g/l C 95.4mol/l AMY832LEG提示:1窦性心律28bp 顺钟向转位CT平扫： 1 胰腺体积增大，界线不清。考虑急性胰腺炎。2 结石性胆囊炎 3 腹水。血气分析:提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH7.457） PC2.mmg P2927mmHg CHO34.5mmol BE-0mol
10、l S298 ctHb13.7gl摘要患者，尚东燕，女,27岁,会计。两天前患者于外出饮食后浮现上腹部剧烈疼痛剑突下为甚。疼痛呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。于外院测血糖6.933mmol，血淀粉酶为85U。按照P对症治疗，腹痛缓和，并逐渐浮现腹胀。来我院就诊,以“1.AP、2.HBPI级”收治入院。既往P半年，去年十月因EPH行剖宫产终结妊娠。家族史父母有B，个人史、婚姻史无特殊。 体检:体温3.5,脉搏128bpm,呼吸23pm,血压120/80mmHg。神志清晰，表情痛苦,查体合伙。皮肤粘膜有轻度色素沉着,双下肢轻度凹陷性水肿。全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛。
11、头颅形态对称，口唇苍白。颈部无抵御胸廓对称,呼吸bpm。心律齐,心率8pm，无杂音。腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。腹壁张力高。全腹压痛（+)，以剑突下为甚，反跳痛(）。无振水音及液波震颤，膀胱不张,肝、脾和肾未触及。移动性浊音(+)轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛。肠鸣消失，未闻及血管杂音。脊柱、四肢、神经反射正常。实验室及特殊检查：血常规WBC18.10 /l;尿常规,Po+、WBC+、RBC+、lu+、上皮细胞管型+。血淀粉酶112u,尿淀粉酶:0u。腹水常规腹水混浊酱油色,无凝块；蛋白+，C5.210 /l、WBC14.710 l、单核细胞3%、多核细胞97%。腹水生化Glu264mml/l、2gl、CL 95.4mol/l、AMY832H/。CT平扫1 胰腺体积增大,界线不清。考虑急性胰腺炎；2 结石性胆囊炎；3 腹水。血气分析:提示代偿性代谢性碱中毒。入院诊断: 急性重症胰腺炎 结石性胆囊炎 高血压II级 失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒 医师签名：
