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1、合肥市二级综合医院评审标准实施细则第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要求评审方法评价1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设臵标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按 1:1.601.70。（2）每
2、床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到 2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有 3 名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的 80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作
3、 6 年以上3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10 天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1、查看职称证书，临床科室主任具有主治以上职称。2、3、4、5现场核查相关统计指标。6、开放床位大于执业登记床位时，应向上级卫生主管部门申请登记。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1、查看职称证书，临床科主任具有副高以上职称的比例50%1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1
4、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1、医院有完善的学科队伍及诊疗设备，特别是已建立了完善的急诊科、重症医学科等学科及门诊、住院疑难疾病患者诊疗管理体系。2、急诊科独立设置，科主任及临床医师应固定执业，具有急危重症诊疗的水平、设备及管理流程。3、统
5、计重症医学床位数占医院总床位比例。4、医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。重症医学科有权统一协调管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的3%，医院有完善的重症收治标准，符合重症收治标准的患者30%。医学影像（至少包括CT、B超等）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。现场统计符合重症医学床位总数及符合重症收治标准的患者比例二项指标。1.1.3 临床科室诊疗科
6、目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件 1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学
7、科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。1、诊疗科目至少应设置20个一级、二级专科：包括内科、外科、妇产科、儿科(包括新生儿室)、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室
8、，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。并经执业许可登记。2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的基本标准。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。临床重点专科内、外科各1个，查看批文或证书。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。临床重点专科至少2个，查看批文或证书。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院
9、标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件 2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。1、综合分析医技科室、人员编制、设备设施、技术能力基本符合省级卫生行政部门标准，满足临床需要。2、现场核查全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。1、查看职称证书，医技科室主任具有主治医师
10、以上职称。2、现场查看。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。1、查看县、市质控中心或重点专科批文或证书。2、查看职称证书，医技科室主任具有副高以上职称30%。二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要求评审方法评价1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评
11、审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1、现场查看医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划等能处处体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2、查看普通门诊、合理检查、检查互认及基本用药等管理，有严格控制高值耗材、特需服务等管理制度并规范落实，保障基本医疗服务。3、查看评审前三年指定社会公益项目完成情况和积极创新自选社会公益性活动相关资料。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心
12、”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1、医院坚持“以病人为中心”， 深化改革，积极完成各项创建工作，在质量安全、优化服务、降低成本、控制费用等方面具有完善的管理措施。2、查看文件、证书、奖状及各种新闻报道。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1、查看深化公立医院改革取得成效资料。2、创新满意度调查，至少每季定期分析，持续改进，社会调查满意度90%。1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化
13、培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1、住院医师规范化培训有具体管理部门、人员、制度、培训计划、实施方案，包括：师资、经费、培训空间等。2、查看住院医师规范化培训计划落实情况，至少每年开展2次评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。每年至少开展2次征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师规范化培训工作。1.2
14、.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作。3、查看医院诊疗指南、操作规
15、范以及相关质量管理方案并及时修订。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。至少每季有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进的资料。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1、现场统计临床路径管理的相关资料是否符合要求。2、积极开展单病种规范管理，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作，有完整的管理资料。3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理，整体管理水平较高。1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住
