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1、攀枝花市市中心医医院三级综合合医院复复审标准准实施细细则精简简版（20111年版版）目录第一章坚坚持医院院公益性性1一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求1二、医院院内部管管理机制制科学规规范1三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务22四、应急急管理33五、临床床医学教教育4六、科研研及其成成果推广广4第二章医医院服务务5一、预约约诊疗服服务5二、门诊诊流程管管理5三、急诊诊绿色通通道管理理6四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理7五、基本本医疗保保障服务务管理77六、患者者的合法法权益88七、投诉诉管理
2、88八、就诊诊环境管管理9第三章患患者安全全10一、确立立查对制制度，识识别患者者身份110三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误111四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求11五、特殊殊药物的的管理，提提高用药药安全111六、临床床“危急值值”报告制制度122七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生112八、防范范与减少少患者压压疮发生生12九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件13十、患者者参与医医疗安全全13第四章医医疗质量量安全管管理与持持续改进进14一、质量量与安全全管理组组织144二、医疗疗质量管管理
3、与持持续改进进14三、医疗疗技术管管理166四、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进16五、住院院诊疗管管理与持持续改进进17六、手术术治疗管管理与持持续改进进19七、麻醉醉管理与与持续改改进211八、急诊诊管理与与持续改改进222九、重症症医学科科管理与与持续改改进233十、感染染性疾病病管理与与持续改改进255十一、中中医管理理与持续续改进226十二、康康复治疗疗管理与与持续改改进266十三、疼疼痛治疗疗管理与与持续改改进277十四、精精神科疾疾病的管管理与持持续改进进（可选选）（未未开展）28十五、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进288十六、临临床检验验管理与与持续改改进
4、311十七、病病理管理理与持续续改进332十八、医医学影像像管理与与持续改改进344十九、输输血管理理与持续续改进335二十、医医院感染染管理与与持续改改进377二十一、介介入诊疗疗管理与与持续改改进388二十二、血血液净化化管理与与持续改改进399二十三、临临床营养养管理与与持续改改进411二十四、医医用氧舱舱管理与与持续改改进（可可选）442二十五、放放射治疗疗管理与与持续改改进（可可选）443二十六、其其他特殊殊诊疗管管理与持持续改进进44二十七、病病历（案案）管理理与持续续改进445第五章护护理管理理与质量量持续改改进477一、确立立护理管管理组织织体系447二、护理理人力资资源管理理
5、47三、临床床护理质质量管理理与改进进48四、护理理安全管管理500五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测550第六章医医院管理理52一、依法法执业552二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制53三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划544四、人力力资源管管理544五、信息息与图书书管理555六、财务务与价格格管理556七、医德德医风管管理577八、后勤勤保障管管理588九、医学学装备管管理599十、院务务公开管管理611十一、医医院社会会评价661第七章日日常统计计学评价价62第一节医医院运行行基本监监测指标标62第二节住住院患者者
6、医疗质质量与安安全监测测指标662第三节单单病种质质量指标标63第四节重重症医学学（）质质量监测测指标663第五节合合理用药药监测指指标644第六节医医院感染染控制质质量监测测指标664第一章 坚持持医院公公益性一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求评审标准准、评审要要点任务科室室负责部门门分管领导导111医院院的功能能、任务务和定位位明确，规规模适宜宜。11111医院的的功能、任任务和定定位明确确，保持持适度规规模，符符合卫生生行政部部门规定定三级医医院设置置标准。院办、组组织人事事部、质质管办、护护理部院办田巨龙112医院院有承担担服务
7、区区域内急急危重症症和疑难难疾病诊诊疗的设设施设备备、技术术梯队与与处置能能力，医医学影像像与介入入诊疗部部门可提提供244小时急急诊诊疗疗服务。11211主要承承担急危危重症和和疑难疾疾病的诊诊疗。医医学影像像与介入入诊疗部部门可提提供244小时急急诊诊疗疗服务。急诊科、IICU、影影像中心心医务部兰玉平113临床床科室一一、二级级诊疗科科目设置置、人员员梯队与与诊疗技技术能力力符合省省级卫生生行政部部门规定定；重点点科室专专业技术术水平与与质量处处于本省省前列。11311临床科科室一、二二级诊疗疗科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。院办、医医
8、务部院办田巨龙114医技技科室服服务能满满足临床床科室需需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定；专专业技术术水平与与质量处处于本省省前列。11411医技科科室服务务能满足足临床科科室需要要，项目目设置、人人员梯队队与技术术能力符符合省级级卫生行行政部门门规定的的标准。医技各科科主任医技部兰玉平二、医院院内部管管理机制制科学规规范评审标准准，评审要要点任务科室室负责部门门分管领导导121坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。12111坚持公公立医院院公益性性，把维维护人民民群众健健康权益益放在第第一位。院办、党党办、医务部部
9、、预保科科院办田巨龙122按照照规范开开展住院院医师规规范化培培训工作作，做到到制度、师师资与经经费落实实，做好好培训基基地建设设。12211按照规规范开展展住院医医师规范范化培训训工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设科教部科教部张月辉123将推推进规范范诊疗、临临床路径径管理和和单病种种质量控控制作为为推动医医疗质量量持续改改进的重重点项目目。12311将推进进规范诊诊疗、临临床路径径管理和和单病种种质量控控制作为为推动医医疗质量量持续改改进的重重点项目目。质管办、护理部部、网络中中心医务部兰玉平124提高高工作绩绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住
10、院日日、缩短短患者诊诊疗等候候时间。12411提高工工作效率率，优化化医疗服服务流程程，缩短短患者诊诊疗等候候时间和和住院天天数。门办、医医务部门办医务部田巨龙兰玉平125按照照国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物的的优先合合理使用用。12511按照国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物的的优先合合理使用用。药学部、采供部部药学部兰玉平126控制制公立医医院特需需服务规规模。12611控
11、制公公立医院院特需服服务规模模。门办门办田巨龙三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务评审标准准，评审要要点任务科室室负责部门门分管领导导131将对对口支援援县医院院和乡镇镇卫生院院（以下下简称受受援医院院）和支支援社区区卫生服服务工作作纳入院院长目标标责任制制与医院院年度工工作计划划，有实实施方案案，专人人负责。13111将对口口支援县县医院和和乡镇卫卫生院（以以下简称称受援医医院）及及支援社社区卫生生服务工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。（）医务部医务部兰玉平132承担担政府分分配的为社区区、农村村培养人人才
12、的指指令性任任务，制制订相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。13211承担政政府分配配的为社社区、农农村培养养人才的的指令性性任务，制制订相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。科教部、医务部部科教部张月辉133根据据中华华人民共共和国传传染病防防治法和和突发发公共卫卫生事件件应急条条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。13311根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。预保科后勤服务务部预保科张月辉134建立
13、立院前急急救与院院内急诊诊“绿色通通道”，有效效衔接的的工作流流程。13411建立院院前急救救与院内内急诊“绿色通通道”，有效效衔接的的工作流流程。急诊科医务部兰玉平135开展展健康教教育与健健康促进进、健康康咨询等等多种形形式的公公益性社社会活动动。13511开展健健康教育育与健康康促进、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。预保科后后勤服务务部预保科张月辉136在基基本医疗疗保障制制度框架架内，医医院应建建立与实实施双向向转诊制制度与相相关服务务流程。13611在国家家医疗保保险制度度、新型型农村合合作医疗疗制度框框架内，医医院应建建立与实实施双向向转诊制制度与相相关服务务流程。
14、门办门办田巨龙137根据据统计计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。13711根据统统计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。统计室医务部兰玉平四、应急急管理评审标准准、评审要要点任务科室室负责部门门分管领导导141遵守守国家法法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案。服服从指挥挥，承担担突发公公共事件件的紧急急医疗救救援任务务和配合合突发公公共卫生生事件防防控工作作。14111遵守国国家法律律、法规规，严格格执行各各级政府府制定的的应急预预案，承承担突发发公共事事件的医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件防控工工作。医务部、预保科科医务部兰玉平142加强强领导，成成立医院院应急工工作领导导小组，建建立医院院应急指指挥系统统，落实实责任，建建立并不不断完善善医院应应急管理理的机制制。14211建立健健全医院院应急管管理组织织和应急急指挥系系统，负责医院院应急管管理工作作。（）医务
