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1、 2021年市医保局工作总结及下一年工作计划撰写人：_日 期：_2021年市医保局工作总结及下一年工作计划市委、市政府:_年以来，我市医疗保险管理工作认真贯彻党的_届_中、_中全会以及省委_届七次、八次全会精神，全面按照市委_届一次、二次全会决策部署，在市委市政府的坚强领导下和上级行政部门的精心指导下，坚持以统筹城乡医保改革为主线，抓好智能监管系统上线运行、五险合一统一征收、深化医保支付方式改革、参保缴费业务向基层延伸为重点，不断拓展异地就医即时结算工作，全面提升医保经办管理服务水平，促进了我市医疗保险事业持续发展。现将_年工作总结报告如下:一、_-_月主要目标任务完成情况(一)民生目标:城乡
2、居民基本医疗保险财政补助标准年人均提高_元，达到_元/年。(二)定量目标:我市城镇基本医疗保险一档基金征缴_亿元，完成年度目标任务的_%(其中:市本级征缴_亿元，完成年度目标任务的_%)，预计_月底基金征缴达_亿元;城镇基本医疗保险参保_万人，完成年度目标任务的_%(其中城镇基本医疗保险二档参保_万人，完成年度目标任务的_%)，预计_月底参保达_万人;城镇医疗保险参保覆盖率为_%，完成年度目标任务的_%;城镇基本医疗保险一档新增参保_万人，完成年度目标任务的_%(其中:市本级新增_万人，完成年度目标任务的_%)，预计_月底一档新增参保达_万人;生育保险参保人数_万人，完成年度目标任务的_%，预
3、计_月底参保人数达_万人;生育保险基金征缴_万元,完成年度目标任务的_%，预计_月底基金征缴达_万元;医疗保险稽核率达_%，完成年度目标任务的_%;全市异地就医联网医院达到_家，完成年度目标任务的_%。(三)定性目标:启动跨省异地就医即时结算，目前，已完成信息系统接口改造，待统一安排开展全国联调;医保智能监管系统于_月起正式运行;深化付费方式改革，积极探索按病种付费结算方式，目前，_年一、二档总控决算，_年一、二档总控预算均已完成。二、主要工作(一)突出亮点，深化医保改革工作1.全面推进异地就医联网即时结算工作。按照省医保_关于异地就医即时结算平台建设工作的总体部署，我局进一步强化_领导，加强
4、沟通协作，扎实推进异地就医联网即时结算工作。目前我市已有_家医院接入全省异地就医即时结算平台。截至_月底，完成异地就医即时结算_人次，结算金额_万元。_月，_市被列为全国医保异地就医结算首批试点城市，目前已完成_系统改造及相关工作，正等待全国联网测试。2.切实做好门诊特殊疾病异地联网即时结算工作。为方便更多群众享受到异地就医联网结算的便利，为门诊特殊疾病异地就医的参保职工提供同等医保经办服务，今年_月，_市第一人民医院、_市第二人民医院、_市中医医院完成系统改造，实现了城镇基本医疗保险一档享受门诊特殊疾病待遇参保人员“门诊特病账户”全省异地即时刷卡结算。3.狠抓智能监管系统建设，加快推进智能化
5、管理。为进一步规范医疗服务行为，提高基金使用效率、提升医保经办和监管能力，今年我局加快医疗保险实时监管信息系统开发建设进度。结合最新医保、卫生、物价政策，召集县区医保局研究讨论后确定了第一批启用的审核规则。同时不断收集医院反馈意见对审核规则及软件操作进行完善，积极_保险公司对全市前期实行智能监管系统的院方业务人员及医保工作人员进行培训，效果良好。_月，智能监控系统正式启用全面运行。4.进一步深化付费方式，确保基金收支平衡。根据城镇基本医疗保险一档、二档_年统筹基金收支情况及总控医院的实际情况，顺利完成总控医院_年决算和_年预算工作。在_年预算制定工作中，实行了“一方式三指标”的改革。一方式,是
6、在坚持总控原则、规模、流程不变的情况下，由总控医院自己分蛋糕-制定总控指标分配办法，进一步促进了公平公开。三指标，是在总指标控制和单列病种指标考核的基础上新增和完善了违规费用扣除住院率和人次人头比等分配考核指标，进一步促进了规范和管理。5.建立_系统审核业务模块监测制度。为进一步加强对日常审核工作的监测管理，建立了_系统审核业务模块检测制度，对我市审核业务模块进行监测管理。同时按层级管理制度、岗位职责授权制度，对全市审核工作人员的所有权限进行全面清理，进一步摸清和了解模块的功能和权限范围，并结合工作实际对工作人员的_系统权限进行重新分配，确保基金安全运行。(二)强化措施，开展征收扩面工作1.精
7、心_，加大征收工作力度。为确保城镇基本医疗保险二档目标任务的顺利完成，将城镇基本医疗保险二档参保征收工作纳入了市政府对县(区)政府的重点督办目标。为确保参保缴费业务不断向基层延伸，进一步开展银行代收基本医疗保险一档缴费工作、基本医疗保险二档银行代扣代缴工作，与银行经办机构签订代扣协议，并指导县(区)规范一档抵扣业务操作流程。将医保征收政策通过人社通、医保政务微博等方式宣传，对提醒参保人员及时参保续保缴费，扩大医保征收覆盖面起到了积极作用。2.严格纪律，狠抓参保缴费申报稽核工作。按照统一部署，严格政策的要求，开展了_年度市本级参保缴费申报稽核工作。截至_月底，共对_个参保单位申报的参保人数和缴费
8、基数进行了详细核实，共书面(现场)稽核参保人数_人，书面(现场)稽核缴费基数_万元。与稽核前计划数相比较，缴费基数增加了_万元，书面(现场)稽核率达_%(人均年缴费基数_元/人，较_年人均年缴费基数增加了_元/人)。预计年度将增加统筹基金收入_万元。3.加强宣传，扩大医保覆盖。一是搭建“医保微平台”，开通“_医保”_公众号，充分利用“互联网+”快捷便利的特点开展医疗保险政策宣传，与参保人员进行在线互动交流，建立后台素材和发布宣传信息_余条。同时，在医保服务大厅内设置宣传电视和LED电子显示屏，每天将最新医保参保缴费等相关政策进行公示，方便办事群众及时准确了解医保最新政策。二是在_晚报、大洲广场
9、户外电子显示屏和_日报社在主城区内设置的广告栏对_年城镇基本医疗保险参续保缴费通告进行宣传。三是_单位业务骨干在各广场街头开展“基本医疗保险政策集中宣传”活动，与群众进行面对面宣传，并在现场发放医疗保险参续保宣传单和知识手册_万余份。四是在医院、药店内醒目处张贴_年医保参续保缴费通告，印制_市城镇基本医疗保险参保人员住院结算温馨提示资料_万余份到各大医院向住院病人进行发放。五是进一步扩大医保社会影响力，以通俗易懂的语言形象宣传医疗保险政策，启动医疗保险政策动漫宣传制作项目。起草动漫宣传文稿，联系有关动漫制作单位商讨具体制作事宜，预计于_月底制作完成投入使用。截至_月底，医保门户网站共发布各类宣
10、传信息_条，政务微博和_公众号发布信息_余条。(三)加强监管，维护基金安全1.完善“两定”服务协议书。召集县(区)反复研究讨论，进一步修改细化了协议条款，主要新增加和完善了违约责任和违约处理条款，有力地加强了协议管理力度，并与分级管理所属医院签订协议。2.开展医药机构纳入协议管理工作。为进一步完善程序，规范具体操作流程，以达到严谨合规工作的目的，我局按照国家、省、市有关要求，制发了_全市实施医药机构纳入协议管理工作_(内医保发_号),明确了我市医药机构纳入协议管理的具体标准和程序。截止_月底，共发文同意新申报零售药店_家纳入协议管理;同意更改地址、名称等零售药店_家纳入协议管理;同意变更医疗机
11、构名称_家纳入协议管理;同意新申报医疗机构_家纳入协议管理。3.开展以“虚假”为重点的专项检查。一方面对“同一年度内多次住院(_次)”参保人员住院情况开展了专项检查工作，将专项检查工作主动延伸到日常巡查工作中，坚持每周对当年度住院次数_次以上的(肿瘤、肾功衰等病种除外)参保人员进行抽查，确保住院行为的真实合规，维护基金安全。另一方面以具体项目为切入点开展专项检查，通过统计市本级管理的_所总控医院及_所分院，共_个医院的全市城镇基本医疗保险住院参保人员的病历_，确定将涉及的四个项目、九个子收费编码作为专项检查具体项目，并取得较好成效。4.加强日常监管检查工作。继续巩固强化现有监管手段。每日围绕“
12、虚假住院”、“重复住院”、“挂床住院”、“分解住院”、“外伤入院”开展床旁检查核实工作。组建日常巡查组，坚持每日现场开展工作，一是坚持外伤入院病人逐例核查。二是坚持每日对“虚假住院”、“挂床住院”、“冒名住院”的情况进行核查。三是对市本级管理的民营医院实行驻点监管。截至_月底，总共拒付不属于基金支付及未按时申报的外伤医疗费用_例，防止基金流失约_万元。5.统筹网络监管和病历审核，做到事中监管与事后监管互动。为提高病历组和巡查组的工作效率，成立网络监管组，多举措加强事中监督力度，与日常巡查组和病历审核组形成联动，达到发现问题更有效，处理问题更及时的目的。截至_月底，病历审核组和网络监管组协助完成
13、_、_年调阅病历的查阅、反馈、复核，并报经市人社局同意，对涉及的违规医疗费用收回基金_万元。6.积极开展异地就医监管工作。加强对异地大额医疗费用的监管，对单次发生住院费用_万元以上的报销案例的核查力度。截至目前，已对_例异地可疑外伤费用进行了现场核查，查实_例不属于基金支付的外伤费用约_万元。协助异地医保经办机构核查异地参保人员在我市定点医院住院情况真实性_例。(四)规范管理，狠抓机构能力建设1.全力配合做好医疗保险基金内部专项审计工作。按照医疗保险基金专项审计工作有关要求，成立了专项工作领导小组，制定了_市医疗保险基金内部专项审计工作实施方案，要求各级医疗保险经办机构从基金征缴、基金支出、基金存储及管理、信息系统和数据网络管理等方面，对近三年来的各项工作认真开展自查和整改。局领导亲自带队，多次到各县区医保经办机构就内部专项审计自查工作进行督促检查，要求各县区对自查工作中存在的问题认真加以整改，确保内审工作扎实有效。同时，在基金专项审计工作中，认真拟写基金收支管理情况自查报告，汇总填报省审计厅要求的各类基础数据表格，并根据审计报告和审计决定书有关内容，拟写基金专项审计工作整改情况报告，全力配合做好基金专项审计相关工作，确保基金专项审计工作的顺利完成。第页共页 范文仅供参考 感谢浏览
