《第五章 护理管理与质量持续改进》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第五章 护理管理与质量持续改进（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与 考核5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持， 具体措施落实到位。有在院长（或 副院长）领导 下的护理组 织管理体系， 对护理工作 实施目标管 理。【C】1、有在院长（或副院长） 领导下的护理组织管理体 系，定期专题研究护理管 理工作，实施目标管理。2、按照标准配置各层次护 理管理岗位和人员，岗位 职责明确。B符合“C”，并 落实岗位职责和管理目 标，对各层次护理管理者 有考核。【入】符合B”，并 护理管理体系有效运行。1
2、、医院护理管理组织 架构。2、护理管理岗 位人员配置。3、各层次护理管理人 员岗位职责、管理目 标与考核记录。1、访谈主管院长护理 管理的组织体系运行 情况，护理发展的近 期目标。2、访谈护理部主任医 院支持、保障护理管 理体系有效运行的政 策、措施。3、访谈护士长，医院 各级管理目标的考核 情况。医院有护理 工作中长期 规划、年度计 划和年度总结。【C】1、有护理工作中长期规 戈0、年度计划，与医院总 体规划和护理发展方向一 致。2、相关人员知晓规划、计 划的主要内容。1、医院总体规划、护 理工作中长期规划、 年度计划和总结。2、实施规划和计划的 追踪、分析与效果评 价记录。1、访谈护理部主
3、任， 对规划、计划的执行 情况。2、访谈护士长和护 士，对计划主要内容 知晓和落实情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与 考核实施护理管理工作。执行三级（医 院-科室-病 区）护理管理 组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系 的工作方案，逐步实行三 级（医院-科室-病区）护 理管理。B符合“C”，并三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系完善， 有效运行。【入】符合B”，并与相关科室及职能部门有 联席会议或其他协调机 制。1、三级护理管理人员 任职条件、选拔程序 和任命文件。2、医院的院务会、院 长查房、行政例会等 多部门协调护理管理 有效运行的资料。1、访谈院长
4、关于护理 管理体系建立及运行 情况，以及医院对保 障护理工作有效运行 的措施。2、访谈护理部主任， 三级管理组织的人员 分工和职责。按照护士条 例的规定， 实施护理管 理工作。【C】1、按照护士条例的规 定，制定相关制度，实施 护理管理工作。2、依法执行护理人员准入 管理。【B】符合“C”，并 主管部门对护士条例 执行及制度落实情况的监 督检查。【入】符合B”，并1、护理人员执业管理 相关制度和护理人员 依法准入的管理规 定。2、护理部对落实护 士条例和护理管理 制度的记录和效果评 价。访谈护士，执业和准 入制度中相关内容知 晓与落实情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地
5、查看与 考核实施护理人 员分级管理， 落实岗位责 任制，明确临 床护理内涵 及工作规范。【C】1、实施护理人员分层级管 理，制定与落实护理岗位 职责。2、护理人员知晓本部门、 本岗位的职责要求。3、有统一管理的护理人员 分级管理档案。B符合“C”，并1、护理工作规范并有效执 行。2、科室能定期自查、分析、 整改。3、主管部门履行监管职 责，有定期监管检查的结 果反馈和整改意见。【入】符合B”，并 分级管理落实有效，护理 工作持续改进有成效。1、护理人员分级管理 的规定和岗位职责。2、护理人员分级管理 档案。3、科室落实分级管理 和岗位职责的资料。4、护理部落实分级管 理和岗位职责检查、 分析、
6、反馈及整改记 录。5、数据或实例显示， 分级管理落实有效， 护理工作持续改进有 成效。访谈不同层级护士， 对本部门、本岗位的 职责知晓情况。实地查看2个 护理单元护 士的岗位分 级管理落实 情况。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机点。实行护理目 标管理责任 制、岗位职责 明确。【C】1、有全院护理管理目标及 各项护理标准并实施。2、相关人员知晓上述内容 并履行职责。1、医院护理管理目标 与护理标准。2、科护士长、护士长 护理管理目标与工作 记录。访谈护理部主任、护 士长及护士，对护理 管理目标及各项护理 标准知晓与落实情 况。抽查2项
7、护理标准的执行情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与 考核对护理管理目标及各项护 理标准落实情况有追踪和 成效评价，有持续改进。落实护理常 规、操作规程 等，有相应的 监督与协调 机制。【C】1、有护理常规和操作规范 并及时修订。2、对护理核心制度（分级 护理、查对、交接班、安 全输血等制度）和岗位职 责有培训、考核。3、相关护理人员掌握上述 内容并执行。B符合“C”，并1、护理单元对护理常规、 操作规程、护理核心制度 落实情况有自查、分析、 反馈及整改。2、主管部门履行监管职 责，有定期检查、分析、 反馈，有改进措施。【入】符合B”，并按照临床护理实践指 南，完善
8、护理常规、操 作规程、护理核心制度落 实好，持续改进有成效。1、护理核心制度、护 理常规和操作规范及 修订记录。2、护理核心制度的培 训、考核记录。3、护士长对护理常 规、操作规程、护理 核心制度落实情况的 自查、分析、反馈及 整改记录。4、护理部的检查、分 析、反馈、整改与效 果评价记录。5、持续改进的数据资 料与实例。1、访谈不同护理单 元、不同层级的护士， 对护理常规、操作规 范和核心制度知晓及 落实情况。2、抽2项核心制度， 追踪落实过程。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与 考核善。【入】符合B”，并1、专科护理落实好。2、对开展的新项目、新技 术有相应的专科
9、护理常规 补充和完善。能提供体现 适时修订并 有修订标识 的护理制度， 修订部分均 遵守相关法 律、法规和规章。【C】1、有修订制度、职责、常 规等相关文件的规定与程 序。2、修订后的文件，有试行 修改一批准一培训一执 行的程序。并有修订标识。B符合“C”，并1、相关护理管理人员知晓 修订规定与程序。2、护理人员知晓修订后的 相关制度。【入】符合B”，并 对修订后制度的执行情况 有追踪与评价，持续改进 有成效。1、护理制度、职责和 护理常规等文件修订 的规定与程序。2、修订护理制度、职 责和常规及修订标识 等原始资料。3、主管部门对修订后 护理制度、职责、常 规执行情况的追踪、 评价记录，以及
10、实现 持续改进的数据与实 例。访谈相关人员，对修 订后的相关制度内容 和修订程序的知晓情 况。定期开展护【C】1、护理管理制度培训访谈护士接受护理管评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与 考核追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。有护理人员管理规定， 对各项护理工作有统 一、明确的岗位职责和 工作标准，有考评和监 督。【C】1、有适合医院实际情况的护理人 员管理规定、岗位职责和工作标 准。2、相
11、关人员知晓本部门、本岗位 的人员资质与履职要求。B符合“C”，并1、各护理岗位人员符合相关岗位 职责和工作标准的要求。2、主管部门定期对护理人员的工 作进行绩效考核，包括工作数量、 工作质量等内容。【A】符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和评 价，持续改进有成效。1、护理人员管理规定、护理岗 位职责、工作标准。2、护理部和人事科对护理人员 绩效考核规定及考核记录。访谈不同科室、不同层级 的护士，对本岗位的人员 资质与履职要求知晓情 况，以及与本职工作的符 合情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核对各级护理人员资质 进行严格审核。【C】1、有各级护理人员资质审
12、核规定 与程序，并执行。2、相关人员知晓资质审核规定与 履职要求。B符合“C”，并1、相关人员符合相关执业资质的 要求。2、主管部门监管并执行。【A】符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在 的问题与缺陷，有追踪和评价，持 续改进有成效。1、护理人员资质审核（包括护 士注册、专业技术职称资质、护 理能级分层资质、专科护士和特 殊岗位护士资质等）的规定、程 序与审核资料。2、主管部门对护理岗位人员资 质审核、变更等情况的监督、检 查与处置记录/档案。访谈护士，对资质审核规 定、程序知晓情况。抽查不同级别病 人的责任护士资 质。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核有聘
13、用护理人员资质、 岗位技术能力及要求、 薪酬的相关制度规定 和具体执行方案，并有 执行记录。【C】1、有聘用护理人员的资质、岗位 技术能力及要求。2、有薪酬的相关制度、规定和具 体执行方案。3、聘用护理人员知晓本岗位资质 与履职要求。B符合“C”，并1、有相关职能部门（人事部、护 理部）及用人科室共同管理的用人 机制。2、聘用护理人员符合相关聘用的 要求。【A】符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程 度较高。1、聘用护理人员的资质、岗位 技术能力规定。2、聘用护理人员的薪酬标准规 定和执行方案。1、访谈聘用人员，资质 及岗位技术能力知晓情 况。2、访谈职能部门及用人 科室护士长，执行聘用人
14、 员规定的情况。从护理人员名单 中随机抽取聘用 护士 10名，以匿名 问卷调查方式调 查其对薪酬满意 情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核有全院护理人员的人 员名册、薪酬、享有福 利待遇、参加社会保险 等信息，落实同工同 酬。薪酬向临床一线和 关键岗位倾斜，体现多 劳多得，优绩优酬。【C】1、有保障护理人员实行同工同酬， 并享有相同的福利待遇和社会保 险（医疗、养老、失业保险）的制 度。2、护理人员每年离职率W10%。B符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同 工同酬、享有同等福利待遇、社会 保险等待遇。【A】符合“B”，并1、护理人员对薪酬和福利待遇满 意程度较高。2、护理人员每年离职率W5%。1、保障护理人员实行同工同酬， 并享有相同的福利待遇和社会 保险的规定。2、全院护理人员名册。3、离职或调走人员资料。访谈医院不同
