2012年医院感染管理制度及职责

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1、医院感染管理工作制度目录第一部分 医院感染管理组织及制度一、医院感染管理组织 4二、医院感染管理委员会工作制度 3三、 医院感染管理科工作制度 4四、科室医院感染管理小组制度 5第二部分 医院感染管理工作各项制度一、医院感染管理制度 6二、医院感染管理质量控制制度 7三、 医院感染在职教育与培训制度 7四、手卫生与监管制度 8五、医院感染消毒隔离制度 10六、治疗室、换药室医院感染管理制度 11七、医院感染病例监测报告制度 12八、医院感染暴发报告制度 13九、传染病疫情报告制度 13十、医院感染职业安全防护制度 14十一、病房医院感染管理制度 15十二、多重耐药菌感染消毒隔离制度 16十三、

2、细菌耐药监测及预警机制 18十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度 18十五、消毒药械管理制度 19十六、外来器械管理制度 20十七、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度 21十八、医院感染监测管理制度 22十九、医疗废物管理制度 23二十、洗衣房医院感染管理制度 26第三部分 医院重点科室感染管理制度一、 重症医学科医院感染管理制度 26二、 手术室医院感染管理制度 28三、 洁净手术室医院感染管理制度 29四、 新生儿科（室）医院感染管理制度 30五、 消毒供应中心医院感染管理制度 32六、内镜室医院感染管理制度 33七、血液透析医院感染管理制度35八、口腔门诊医院感染管理制度36九、导管室

3、医院感染管理制度 38十、产房医院感染管理制度 39十一母婴同室消毒隔离制 40十二、门诊、急诊医院感染管理制度 40十三、检验科医院感染管理制度41十四、输血科医院感染管理制度 43十五、感染性疾病科医院感染管理制度 43十六、预防重点部位医院感染的制度 441、 呼吸机相关性肺炎感染预防制度 442、血管内导管所致血性感染预防制度 453、留置导管所致尿路感染预防制度 464、手术部位感染预防制度 46十七、膳食科医院感染管理制度47十八、医院感染的分级防护管理制度47第四部分 医院感染管理部门、分管部门及感染管理专 （兼）职人员主要职责一、医院感染管理委员会职责 49二、医院感染管理科及

4、专职人员职责 49三、监控医生职责50四、监控护士职责50五、医院感染管理小组职责50第部分医院感染管理组织及职责一、医院感染管理组织医院感染管理三级组织 : 医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感 染管理小组。主管医疗工作的副院长任医院感染管理委员会主任 , 成员由感染管 理科、医务科、护理部、门诊部、总务科、预防保健科、消毒供应中心、手术室、 检验科、药剂科、设备科及临床科室的主要负责人组成。感染管理科为独立的业 务职能部门 , 有专职人员组成。临床科室感染管理小组由科主任任组长、护士长 任副组长和兼职医师、护士任成员。二、医院感染管理委员会工作制度1、认真贯彻医院感染管理方面的法

5、律法规及技术规范、标准, 制定本院预防与控制医院感染的规章制度并监督实施 ;2、根据预防医院感染与卫生学要求 , 对医院的建筑设计、重点科室建设的基 本标准、基本设施与工作流程进行审查并提出意见 ;3、研究并确定本院感染管理工作计划 , 并对计划实施进行考核与评价 ;4、研究并确定本院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取 的干预措施 , 明确各有关部门、人员在预防与控制医院感染工作中的责任 ;5、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病 原体感染病例等事件的控制预案 ;6、建立会议制度 , 定期研究、协调与解决有关医院感染管理方面的问题 ;7、根据本院病原

6、体特点与耐药现状 , 配合药事管理委员会提出合理使用抗菌 药物的指导意见 ;8、其她有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理科工作制度1、监督指导有关医院感染管理规章制度的落实。2、监测医院感染病例及其相关危险因素 ,及时分析与反馈 , 针对存在的问题提 出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生进行调查、分析 , 并向医院感染管理委员会与相关领导报告。4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供 指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行调查分析 , 提出控制措施并协调、组织

7、有关部门 处理,并按规定要求报告。8、对医务人员进行预防与控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其她工作。四、医院感染管理小组工作制度1、科主任作为第一责任人 , 全面负责本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染管理工作特点 ,制定医院感染相关管理制度 , 并组织实 施。3、对本科室的医院感染病例及感染环节进行监测 ,采取有效措施 , 降低本科室 医院感染发病率。4、发现医院感染散发病例时 ,分管医生及时填写医

8、院感染病例调查表 24 小时 内上报感染管理科 ;发现医院感染暴发流行时 , 及时报告感染管理科 ,并积极协助 调查 , 采取控制措施。5、监督指导本科室合理应用抗菌药物。6、组织本科室医院感染预防控制知识培训与医务人员的职业防护工作。7、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程与消毒隔离制度。8、负责本科室医疗废物的管理工作。9、对本科室保洁员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的 卫生宣教与督导。10、负责其她医院感染管理的相关工作。第二部分 医院感染管理各项规章制度一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共与国传染病防治法 、医院感染管理办法 、消 毒管理办法、消毒技术

9、规范等法律法规的有关规定。医院成立医院感染管理委员会 ,全面指导医院感染管理工作2、建立健全医院感染管理委员会、感染管理科与临床科室感染管理小组三级 监控管理体系 ,并认真履行职责 。3、建立医院感染管理责任制 , 制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工 作规范与工作标准。4、制订医院感染监控方案 ,并组织具体实施 , 定期或不定期进行监督检查或质 量评价。5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价, 督促各科室做好医院感染管理工作。6、建立医院感染预防与控制在职教育制度 , 定期对医务人员进行医院感染管 理知识及职业防护知识教育。7、医院须建立重点部门 （ 如手术室、消毒供应中心

10、、产房、婴儿室、新生儿 病房、 口腔科门诊、内窥镜室、血液透析、导管室、 ICU） 等的清洁、消毒灭菌与 隔离、无菌操作技术制度与措施 , 定期检查。8、全面开展住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。并定期分 析评价及时向有关部门反馈信息 , 采取有效措施 , 减少各种医院感染的危险因素 , 降低医院感染率 , 将院内感染率控制在 10%以内, 漏报率控制在 10%以内。9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。10、开展消毒药械与一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。11、按照医疗废物管理条例 、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定 对医疗废物加强有效的管理 , 建立医疗废物流失

11、、泄漏、扩散与意外事故的应急预 案。二、医院感染管理质量控制制度1、加强我院医院感染工作的监督管理 ,降低医院感染率 , 预防医院感染的流行 与暴发 , 确保医疗质量安全。2、感染管理组织 : 分三级质控组织 ,医院感染管理委员会为一级质控组织 ;感 染管理科为二级质控组织 ; 各科室管理小组为三级质控组织。3、成员组成 : 一级组织有感染管理科成员与委员会成员组成 ; 二级组织有感染 管理科(医务科与护理部必要时参加 )成员组成 ;三级组织有各科室管理小组成员 组成。4、质控标准 : 按照潍医附院医院感染管理工作考核标准 。5、质控频次 : 一级质控组织每季度检查一次 ; 二级质控组织每月检

12、查一次 , 每 周抽查 1-2 次; 三级质控组织每月检查一次。均有记录。6、奖惩办法 : 各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反 馈,并由科室负责人确认签字 , 每季度书面反馈。检查分数累计记分 , 报医院质量控 制委员会 , 与科室绩效考核办法挂钩。三、医院感染管理在职教育与培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育 ,提高自身的业务素质 , 科内每 月组织业务学习 , 医院感染专职人员参加全国、省市级卫生部门组织的医院感染学 习班,每年不少于 15 学时。2、医院感染知识的全员培训 : 每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教 育, 强化医院感染预防意识。培训方式

13、有 :(1) 专家讲课(2) 医院感染管理科组织学习班(3) 试卷问答(4) 科室组织学习与自学相结合3、医院感染管理科与医务科、 护理部、教育科等相关部门一同组织全院各级人 员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范与标准、专业知识培训。4、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识, 并能承担医院感染管理与业务技术工作 , 指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。5、定期举办医院感染预防与控制学习班 , 加强有关医院感染基础知识的学习 , 使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识 , 落实医院感 染管理规章制度、工作规范与要求。工勤人员应当掌握有关预防与控制医

14、院感染 的消毒隔离知识 , 并在工作中正确应用。医务人员医院感染相关知识的培训每年不 少于 6 学时。5、对新上岗人员 , 包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培 训,每年不少于 3学时, 未经培训不得上岗。四、医务人员手卫生管理制度在医院感染传播途径中 , 医务人员的手就是造成医院内感染的重要原因。规范 洗手及手消毒方法 ,加强手部卫生的监管力度 , 就是控制医院感染的一项重要措施 也就是对患者与医务人员实行双向保护的有力手段。1、定期开展手卫生工作的全员性培训 ,增强预防医院感染的意识 , 掌握手卫生 知识,保证洗手与手消毒效果。2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导 , 提高医务人员手 卫生的依从性。3、各科室应当严格执行手卫生制度 , 医护人员必须用清洁的手为病人诊疗与 护理;诊疗后必须清洁双手 , 必要时进行手消毒。4、配备有效、便捷的手卫生设备与设施 : 如流动水、非手触式水龙头、洗手 液/ 肥皂、速干手消毒剂与干手设施等。 干手物品或者设施应当避免造成二次污染。5、洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内 , 定期清洁与消毒。对容器进 行清洁消毒时 , 容器内剩余的皂液应弃去 , 禁止将皂液直接添加到未使用完的取液 器中。使用固体肥皂时 , 应当保持干燥。6、外科手卫生设施配置除必须符合上