二 级 医 院 质 控 标 准

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1、级 医 院 质 控 标 准第一部分 中医药服务功能（600 分）第一章 发挥中医药特色优势的措施1. 医院中医发展战略、规划 依据医院功能及特点，制定符合医院中医发展的战略及中长期发展规 划。2. 医院年度发展计划（包含针对中医发展具体措施）2.1 医院落实政府支持中医药发展的政策（物价部门、医保部门、财 政部门、卫健委等）2.2 发展创新新时代中医诊疗模式（以提高临床疗效及患者满意度为 衡量标准）2.3 医院年度发展计划制定相关具体措施（发挥中医药特色优势和提 高临床疗效）2.4 发展中医重点专科建设及加强人才培养措施，并有明确的资金投 入。2.5 医院周期性对中医临床过程产生问题调研，并制

2、定解决措施及方 案2.6 医院对中医药发展的指标（中医处方、中医特色技术开展等）考 核分析3. 医院及科室管理体制管理3.1 医院制定针对发挥中医特色技术及提高中医临床的鼓励及考核制 度。3.2 科室综合考评及绩效分配方案目标中突出中医因素（中药处方、中医特色技术、中医规培指导教师等）4. 医院制定对口帮扶措施4.1 对基层中医院中医诊所等部门对口帮扶应纳入年度发展计划，并 有激励措施。4.2 完成医院及基层卫生管理部门任务，并协助制定相关制度、培训4.3 中医技术推广，加强基层联系。第二章 队伍建设1. 中医人员配置1.1中医临床科室中医类医师占执业医师比例$60%。1.2护理人员系统接受中

3、医药知识和技能岗位培训（培训时间$100 学时）的比例$70%。1.3 科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。1.4 中医类临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中 医药专业培训两年以上。1.5 中医类临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资 格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培 训的临床类别执业医师。2. 中医药人才队伍建设计划及措施2.1 中医药人才队伍建设纳入医院年度及中长期发展计划2.2 医院年度发展计划有优化中医人才结构措施2.3 重点学科或专科负责人的选拔方案及激励措施2.4 师承计划，制度支持3. 学习、考核和评价3.1 根据中

4、医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医 师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考 核工作。3.2 鼓励支持单位人员参加中医住院医师规范化培训。3.3 定期开展中医理论及中医特色技术培训3.4 中医类人员参加中医继续教育并完成年度学分要求3.5 鼓励支持非中医人员参加中医理论、技术学习。3.6 建立中医专业技术档案。第三章 临床科室建设1. 按照国家卫生管理部门有关规定，合理设置中医类别科室、门诊并规范命名。1.1 中医属性二级医院，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字 样。非中医属性二级医院，科室名称以中医科、针灸推拿科命名。1.2 治未病科原则上以“治未病科”（

5、“治未病中心”）作为治未病科名 称。2. 开展中医门诊或中医病房（含中医相关临床科室，如针灸推拿 科），要求人员结构合理、中医特色突出、中医内涵及文化建设 彰显、中医继续教育渠道通畅，逐步探索、优化中医诊疗模式。2.1 依法执业，定期考核中医医师临床服务能力。2.2 中医门诊及住院病历书写规范符合中医病历书写基本规范。病 历书写要求四诊资料完整、体现理法方药一致性。中药处方格式和书 写符合要求。2.3 中医各项适宜技术制定操作规程并严格执行。积极开展中医综合 治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。2.3 上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。2.4 定期开展病例讨论，提高中医诊治水平。2.5

6、临床诊疗行为规范，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中 药制剂），用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则。合理检查、 合理诊治。2.6 建设医护继续教育通道，院内及科室定期培训，定期轮流外出学 习中医相关知识与技能。2.7 加强中医文化建设，加强中医基础知识的普及与推广。2.8 发展与创新。3. 建立中医优势病种，制定门诊或住院病房优势病种诊治规范， 要求逐年优化；病历能如实反映该诊治规范，中医优势病种以中 医治疗为主。3.1 临床科室门诊诊疗病人数前3 位的病种至少包含1个中医优势病 种。3.2 优势病种诊治规范有逐年优化记录，病历书写中理、法、方、药 符合诊治规范。3.3 各级医师熟练

7、掌握优势病种诊治规范。4. 制定中医临床路径实施方案，（确定病种，制定方案，实施过 程，效果评价，持续改进，入、退临床路径的机制）4.1 成立临床路径管理小组，建立临床路径入径，变异，退出机制。4.2 临床路径病种为优势病种，定期分析讨论、优化临床路径方案， 有月、季、年效果评价。5. 积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。5.1 承担区域内常见病、多发病、慢性病诊疗，不断提高应用中医药 及中医医疗技术治疗常见病、多发病、慢性病的临床疗效。5.2 开展疑难复杂疾病向上级医疗机构转诊服务、慢性疾病向基层医 疗机构转诊服务，建立双向转诊机制。

8、5.3 有危重疑难疾病讨论记录，有教学查房记录。6. 强化中医特色治疗技术推广，建立双向转诊机制，提升临床服务能力，由治疗疾病向预防疾病转变。6.1 建立出院患者回访制度。6.2 建立门诊患者信息，查看中医特色技术使用后患者就诊情况。7. 合理配置、应用中医诊疗设备。8. 积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。8.1 按照中医医疗技术手册（2013普及版）（国中医药医政医管便函201381号）的技术目录，开展中医医疗技术项目$40种8.2采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例$10%。8.3按照国家中医药管理局关于中医医院加强中医综合治疗的通知 （国中医药医政发20133

9、7 号）要求建设中医综合治疗区（室）， 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60% 门诊设立中医综合治疗区，并开展相应诊疗服务。9. 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药 使用达到要求。9.1常年应用的医疗机构中药制剂25种。9.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院中药制剂）处方比例上60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例230%。9.3 出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例260%。 9.4中药饮片处方数占门诊人次的比例250%。第四章 重点专科建设1. 重点专科硬性要求（专科床位、设备、人员、技术及业务达到 规定）1.1 地市级以上中医重

10、点专科22 个1.2 专科床位数（不含加床）220张。1.3 按照中医医院医疗设备配置标准、以临床实际工作需要配备中医诊疗设备。1.4 中医类别执业医师占执业医师的比例270%；专科学术带头人在 学术团体任职。2. 制定中医重点专科建设系统规划并严格执行，凸显优势病种的 中医药特色优势2.1 按照要求制定系统性专科建设发展规划。内容应包括实施中医诊 疗方案、中医药人才培养，彰显中医特色及疗效的具体举措等。2.2 确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突 出。3. 中医理念贯穿门诊诊疗行为，影响力逐步扩大，中医服务群体 逐年增加。3.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医

11、理念和思路。诊 疗行为得到患者认可。3.2 专科门诊服务量在相应级别中医同专业科室中领先，专科提供优 势病种门诊（专病门诊）服务，门诊诊疗病种前3 位至少包括1个中 医优势病种，优势病种服务量或占比逐年增加。4. 住院诊疗行为中中医元素丰富，中医优势病种以中医治疗为主 充分利用中医技术方法，提高常见病、多发病的诊疗能力。4.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优 势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出 中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。4.2 各级医师掌握本科诊疗方案并应用于临床；上级医师正确指导下 级医师诊疗行为。4.3 医师诊疗行为

12、规范，充分反映中医辨证思维理念；中医辨证论治 正确率达到 100%。4.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临 床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊疗方案。4.5中医治疗率$60%，优势病种住院中医治疗率$70%；中医优势病 种（前3位优势病种）出院人数占出院人数比例$60%。4.6 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，出院人数逐年增 加。5. 开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分 析，不断完善和改进。5.1 实施中医临床路径，有实施方案。5.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径并应用在临床。5.3 每年对临床路径实施情况进行统计分析，不

13、断完善和改进路径实、/-、，J ,施方案。6. 开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承 工作，培养专科学术继承人。6.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术 继承人。6.2 本专科及名医学术经验充分体现在临床。7. 积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药 制剂。7.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。各级 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。7.2 制定专科中药制剂研究计划并实施；临床应用的专科中药制剂品 种$1 种。7.3 合理应用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合。第五章 中药药事管理1. 医院自控 医院药事管理组织定期

14、对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理 遴选医疗机构内使用的中药。2. 中药房设置2.1 配套设施：有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中 成药调剂室、中药煎药室2.2 选址：中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调 剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施2.3.规模：中药饮片调剂室面积$80平方米；中成药调剂室面积上40 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模 和业务需求相适应2.4 设备：中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适 应。2.5 队伍建设：中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。2.5.1 中药房主任或副主任

15、中，应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。2.5.2中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职 资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老 药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎 药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。2.5.3 学习进修制度：有以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。3. 中药饮片管理：3.1 采购：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估。3.2 验收：中药饮片验收管理制度健全，落实到位，记录完整。3.3 储存：中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施， 并定期养护。3.4 调剂：有中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和 调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5%以内。3.5 煎煮：有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备 的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。3.6 特殊药物管理：毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理 符合