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1、细数你所不知的 BNP 五大临床意义简介BNP（B 型尿钠肽）是由心肌细胞合成的具有生物学活性的 天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左 心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助 于调节心脏功能。作用BNP 作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也 反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情 况。在急性呼吸困难患者中有 30-40%存在急诊医生难以确诊 而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达 到 90%，可以减少 74%的临床不确定性；而 BNP 超过 400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。而BNP在 100-4
2、00pg/ml 时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引 起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化 也可以反映其出院时风险。 BNP 是 HF 的定量标志物； BNP对于诊断HF是高度准确的； BNP可以帮助给急诊科病人进行危险分层以便判断是该入院还是出院； BNP测试有助于改善病人管理，减少总治疗费用； BNP测试节省6个月内费用； BNP是HF最强大的预测物； BNP水平有助于评估出院的安全性； BNP指导的治疗能提高慢性HF疗效； BNP水平，以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法； BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。参考范围BNP参考范围为0-100
3、ng/ml； TAT时间为30分钟。临床应用急诊科 在急诊科，就诊的病人往往带着诊断结果。由于急诊病人表 现出来的严重症状，使得医生必须立即判断最可能的病因， 因此对于急诊科，在使用药物治疗之前需要一种非常准确的 关键的诊断手段。然而不乐观的是，以前使用的快速诊断工 具缺乏高的灵敏度和特异性，这就给急性发作的病人带来巨 大的危险，使得病人的治疗延迟或者造成错误的诊治，并有 可能使死亡风险大大的增加。在急诊科中开展 B 型钠尿肽评估，是提高初始诊断准确性的 一个非常有价值的手段，这就为尽可能早的获得良好的诊断 效果提供了极大的可能性。最后，作为诊断疾病严重程度的 一个标记物， BNP 水平的研究
4、成果将显著的改善诊断的准确 性。 BNP 与左心室功能不全、充血性衰竭45岁以上的人群中，男性慢性充血性心力衰竭（CHF）的发 病率为7.2 例/1000，女性为4.7例/1000。心衰患者平均存活 时间男性为 1.7 年，女性为3.2 年，因此心衰相当常见，并 且预后极差。然而，临床对心衰的诊断和鉴别诊断很困难， 以前主要依赖于心电图、X线和心脏超声，缺乏灵敏和特异 的实验室分析指标，误诊率高，尤其对轻度和中度心衰患者。 目前有许多学者建议将BNP用于CHF诊断。Maisel等在诊 断 CHF 与左室功能不全时，将 BNP 与心脏超声诊断相比较， 发现51%心脏超声检查患者（无CHF和左心室
5、功能紊乱病 史），其BNP浓度为328pg/m 1,显著高于心脏超声检查正常 对照组30 pg/ml，其特异性可达95.8%，但在收缩性和舒张 性心室功能不全时都增高。Maeda等在73例有症状的左室 功能不全患者的研究中发现，血浆BNP浓度与心导管测量的 左室舒张末期压（LVEDP）均升高。经血管紧张素转化酶抑 制剂（ACEI）治疗后，两者均下降。呈高度相关。因此BNP 是评价心室功能不全良好的无创性血液生化指标。Cowie等 将BNP与临床诊断作过对比分析，结果显示BNP的ROC 曲线下面积为0.98，提示BNP诊断CHF的准确率非常高， 而临床诊断CHF的准确率只有29%。因此血浆BNP
6、可作为心室功能不全的筛查项目，根据Alans 资料显示，血浆 BNP 在心衰、左心室功能不全和非心衰患者 的浓度分别为 675450ng/L、346390ng/L 和 110 225pg/ml、结果呈显著性差异，若根据美国心脏病学会为标 准将心功能不全划分为4级，IW级BNP浓度分别为244 286pg/ml， 389374pg/ml， 640477pg/ml 和 817 435pg/ml。如果以100 pg/ml作为临界值，其诊断心衰的灵敏 度和特异度分别为 90和 76。 Tjeardsma 等研究表明，血 浆BNP浓度与左室射血分数，VO (2)峰值明显相关。虽然 一些肺部疾病如肺癌、肺
7、栓塞和肥源性心脏病患者BNP也可 以升高，但升高程度通常不大。因此血浆BNP还可以用来鉴 别肺源性和心源性呼吸困难。BNP 在判断 CHF 的病情、评估预后及观察疗效上亦非常有 帮助、目前认为BNP是判断心衰病人预后的有效指标。它不 仅与心衰患者存活率相关，而且和体力活动受限情况相关。 虽然其它血流动力学指标亦有可评估疾病严重性，但是 BNP 是第一个可以反映机体代偿病理生理改变和恢复循环稳定 能力的指标。CHF患者住院期间BNP水平下降，30天内的 再次住院率也低，而30天内再次入院及死亡的患者，即使 临床症状已明显改善，住院期间BNP往往不下将。Troughton 等随机将69例病人分为B
8、NP指导治疗组和症状指导治疗组。 结果显示，BNP指导治疗组病人再次住院率和病死率较低。 BNP 有可能代替 Swan-Gans 漂浮导管测定肺毛细血管楔压(PCWP)的方法，并以其血浆浓度调整血管扩张剂剂量。 若病人BNP很高，治疗无效，则可采用其它的治疗措施，如 心脏移植，置入心脏助动装置和埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。BNP与动脉粥样硬化、ACSACS 是一组心机缺血性疾病，按严重程度分类，从不稳定心 绞痛至急性心肌梗死(AMI)都属于这一组疾病。其共同病 理生理特征是交替性冠状动脉痉挛、粥样斑块脱落、血小板 聚集和血栓形成。近来发现BNP与AMI及预后关系密切。AMI发生后血浆 BN
9、P在24h内快速升高，然后趋于一个比较稳定的值，4d 血浆BNP浓度与透壁性AMI患者左室射血分数密切相关。 无论对近期、中期预后的判断来说，BNP都是非常有意义的。 Omland认为BNP比其它常用的危险因子更有价值，BNP越 高，其远期预后越差。不少研究表明，血浆BNP水平与AMI 的梗死面积、 UPI 的缺血面积呈正相关，而与左室射血分数、 心脏指数呈负相关。将BNP作为疗效观察指标，有利于降低 AMI的致死率和致残率。血浆BNP浓度的增加，可提供ACS 患者重要生理特征的预告信息。三种利钠肽对血管平滑肌细胞有潜在的抵抗趋化、增殖的效 应，可能对动脉粥样硬化斑块的形成起作用， Casco
10、 等等用 细胞免疫化学技术和原位杂交术检测了人冠状动脉粥样硬 化处的利钠肽及受体存在和分布情况，发现不同程度的动脉 粥样硬化过程中有不同的表现。在早期脂纹阶段，仅表现为 低水平ANP,在中期，则可以检测导多量的ANP、CNP及 他们的受体，在动脉粥样硬化高度进展时，才会有较多的BNP存在，可作为ACS高度危险的预测因子。因此对于ACS危险人群，无论有无ST段改变以及其它生化 指标的变化，均须检测BNP水平，若存在高水平的BNP应 引起重视。 BNP 与左心室肥厚、原发性高血压 左心室肥厚是原发性高血压的一个重要并发症， Nishigaki 等 观察到高血压血浆BNP浓度显著高于临界高血压和血压
11、正 常者，并与血压进展程度相关，用 ACEI 治疗伴有左室肥厚 的高血压患者6月12月后BNP水平降低，也显著降低了 左室重量指数和间隔、后壁厚度。因此，测定血浆BNP水平可作为判断原发性高血压经抗血压 治疗后，其左室肥厚能否逆转的指标。原发性高血压 BNP 浓度升高可能是机体代偿所导致的。但其确切机理尚待进一 步研究确定。可能是因为室壁紧张与血管壁脆性增加刺激BNP合成和分泌所致。因此对这些人群早期检测BNP，可以 早期发现和诊断高血压及左心室肥厚。 BNP 与其它心血管疾病主动脉狭窄、肥厚型梗阻性心肌病患者血浆BNP浓度高于正 常个体。近来有将 BNP 与 cardiotrophin 联合
12、来评估主动脉狭 窄称度的报道，发现其严重程度显著升高，测定 BNP 浓度可 早期评价，监测二尖瓣返流患者的左室功能。总结BNP在CHF诊断上的应用，是近20年来自心脏超声辅助检 查心脏功能依赖的最大进展。当然，BNP的临床应用需要制 定一整套标准，包括BNP的诊断、预后的估计、治疗的指导, 当然也包括了 BNP测定方法的标准化。附表一：诊断流程附表二：Triage?BNP试验和纽约心脏协会（NYHA）分类 纽 约心脏协会（NYHA ）根据对病人症状体征严重程度的主观 解释开发了一套对慢性心衰进行功能分级的四级分类法： I 级病人不受体力劳动的限制，通常体力劳动不出现症状；II 级病人的体力劳动稍受限制，通常体力劳动会呈现一定的症 状； III 级病人严限体力劳动，既使有轻微的活动也会表现出 症状； IV 级病人不能从事任何体力劳动。
