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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.中国员工团体综合保障计划68浙江分公司员工医疗理赔服务指南作为员工福福利项目目的组成成部分，如果您的公司已为您选择了中国员工团体综合保障计划中医疗保障的相关项目，为使您能顺利地完成理赔，请您详细阅读以下相关内容。如有未尽事宜，概以中国员工团体综合保障计划保障手册条款为准。一、理赔申申报1、请您按按不同理理赔项目目，分类类填写申申报单1）员工医医疗保障障理赔申申报单 2）住住院补贴贴保障理理赔申报报单3）独生子子女医疗疗保障理理赔申报报单 4）独独生子女女托费
2、保保障理赔赔申报单单以上申报单单可至外外服医保保中心接接待大堂堂、各业业务部、分分公司索索取2、请您正正确填写写下列信信息和内内容1）申报人人信息：姓名、商商社名称称、身份份证号码码、联系系地址、邮编、电话、E-mail地址等。申报子女理理赔项目目的，请请填写子子女姓名名、出生生年月。2）申报内内容：就诊日日期、就就诊医院院、就诊诊疾病名名称、医医疗费收收据张数数（不含药药品清单单张数）、申报报金额等等。3）申报金金额：员员工医疗疗费用：医保范范围个人人自负金金额按1100%填写，具具体为：（a）参加加杭州医保保且按当当地医保保规定持持证历本、市民民卡（或或社保卡卡）就诊诊的门急急诊及住住院：
3、按费用总额额减去不属属医保范范围的自自费费用用、统筹支支付、附附加支付付或生育育保险支支付后的的金额填填写。(b )未未参加当当地医保保的门急诊诊：按现金支付付总额减去去不属医医保范围围的自费费费用后后的金额额填写。(c) 未未参加当当地医保保但参加加外服“医疗附附加保障障”项目的住院：按现金支付付总额减去去不属医医保范围围的自费费费用后后的金额额填写。(d) 未未参加当当地医保保、且未未参加外外服“医疗附附加保障障”项目的住院：按上海城保保住院起付付标准金金额和超超起付标标准以上上个人自自负155%的合计金额额填写。即15422（上海海住院起起付标准准）+ 现金支支付总额额不属医医保范围围的
4、自费费费用1544215%（医保保规定个个人承担担比例） （e）若有有免赔额额或已在在其他保保险公司司理赔过过的医疗疗费用，请请在申报报时扣除除。子女医疗费费用：医医保范围围个人自自负金额额按500%填写写即按（费用用总额不属医医保范围围自费费用用 少儿儿医保统统筹支付付及少儿儿住院基金金支付保险公公司已赔赔金额）50%或按（现金金支付总总额不属医医保范围围的自费费费用保险公公司已赔赔金额）50%的金额额填写。 4）申报人填写申报项目后请签名并索取回执。3、申请理理赔时您您所需要要递交的资料1）门急诊诊费用：医疗费费收据原原件、病病历卡封封面和病病史复印印件、相相关化验验单和检检查报告告复印件
5、件、药品品清单（无无药品清清单需提提供核价价双处方方）。高高脂血症症、糖尿尿病、脂脂肪肝、高高血压症症、肝炎炎、慢性性肾炎、前前列腺炎炎、内分分泌失调调、骨质质增生等等需长期期治疗的的慢性疾疾病需提提供疾病病诊断证证明或首首次诊断断病史，及及近期相相关检查查诊断报报告。 2）住住院费用用：医疗疗费收据据原件、出出院小结结、住院院期间各各项费用用明细清清单。 3）住住院补贴贴：医疗疗费收据据和出院院小结复复印件。4）子女托托费：托托费收据据原件、独独生子女女证复印印件。 5）子子女医疗疗费：医疗疗费收据据原件、病病历卡封封面和病病史复印印件、相相关化验验单和检检查报告告复印件件、药品品清单（无无
6、药品清清单需提提供核价价双处方方）、子子女医疗疗证复复印件。如您还未办办理子子女医疗疗证，请请携带由由当地计计划生育育办公室室出具的的独生生子女证证或准准生证明明至外服服医保中中心申请办理理，未办妥妥子女女医疗证证之前前，外服医医保中心心将不能受受理您的的子女医医疗费用用的理赔赔申请。4、理赔资资料装订订要求为加快理赔赔速度，避避免理赔赔资料在在传递过过程中的遗失失，请您您配合按下下列顺序序进行装装订：1）第一页页：申报报单2）第二页页：医疗疗费收据据原件、药药品清单单3）第三页页：病史史内容4）第四页页：病史史封面5）第五页页：相关关检查、化化验报告告单复印印件、疾疾病诊断断证明6）第六页页
7、：子女女医疗证证5、理赔资资料传递递方式您的理赔资资料可根据本本人实际际情况，直直接送达达或通过过邮政快快递、挂挂号信（需需资料齐齐全）寄寄送：1、上海外外服医保保中心：地址：上海市市金陵西西路288号2楼楼 邮编：20000211 联联系电话话：02216377218888转转医保中中心2、委托上上海外服服浙江分公公司实施施理赔保保障理赔赔的员工工，资料料可直接接送达或或邮寄：杭州市市杭大路路15号号嘉华国国际商务中心11110室室6、友情提提示1）对理赔赔单据的的具体规规定：（a ）您您所提供供的病历历复印件件必须符符合以下下标准：病历上上清晰注注明病情情、检查查、治疗疗、用药药及剂量量病
8、历上上的记录录与收据据上的项项目相符符病历上上的诊病病日期与与收据上上的日期期一致。 (b ) 医疗疗费用收收据上应应有财政政收费章章和医院院收费章章。 医疗费用用收据上上的姓名名须无误，若若有误需需请医院院更正后后加盖医医院收费费章。2）理赔资资料不齐齐全将会导致延延迟赔付付如：您未提提供病历历与处方方，或者者虽然提提供了病病历，但但是没有有详细注注明病情情、药品品名、具具体用药药量等信信息，外外服医保中心无无从依据据相应的的资料审审核，所所以会将将理赔资资料退回回，待您您补齐资资料后再再理赔，这样将会造成赔付周期延长。所以，请您记得看病时，提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。您如需重
9、写或补写病历的，需要请医生在补充信息后加盖医院医务处（科）公章，否则也将造成理赔审核时难以判定。3）理赔资资料退回回的几种种常见情情况1、申报时时应递交交的资料料不齐全全。2、 未按当地医医保规定定持社会会保障（医医保卡）卡卡、册就就诊。3、未在指指定的医医保定点点公立医医院范围围就诊。4、 非急诊在医医保范围围一级定定点公立立医院就就诊。5、 非当地医保保规定的的医疗费费收据。6、 发票缺损严严重无法法识别员员工（或或其子女女）姓名名或医院院名称的的。7、收据或或病历卡卡姓名不不符的。8、 收据检查、治治疗、用用药与所所诊断疾疾病病史史不符的的。9、 公司未参加加中国国员工综综合保障障计划，
10、或或未选择择相关医医疗保障障项目。10、待岗岗或已离离开公司司的。11、 在其他保险险公司已已进行全全额理赔赔的收据据。12、申请请理赔期期限已超过规定定时间。13、按规规定，还还未办妥妥相关费费用结算算的。（如：医保保对象住住院尚未未办理当当地医保保统筹费用用结算、外劳力力参保对对象住院院尚未交交由平安安保险结结算统筹筹费用、子子女住院院或门诊诊大病尚尚未零星星报销结结算等）二、理赔须须知1、就医要要求1）城保对对象：根据杭州市市医疗保保险局有有关规定定：参加加当地社社会保险险缴纳的的在职员员工，其其就医无无论门急急诊、住住院都需需出示证证历本、市市民卡（或或社保卡卡）。2）非城保保对象：按
11、当地医保保规定就就诊。2、就诊医医院1）门诊、住住院：请至当地医医保范围围二级或以以上的医医保定点点公立医院院。（门诊同时时含杭州州参保对对象医保保规定的的本人选选择的11家一级级医疗机机构）（不含医保保定点公公立医院院中下设设各类门门诊部、联联合诊所、特特需（色色）门诊诊或诊疗疗中心、外外宾门诊诊、合资资或独资资病房等等）参加杭州生生育保险险的员工工需在按按规定在在指定的的医院产产检和分分娩生产产。2）急诊：请至当地医医保范围围一级或以以上的医医保定点点公立医院。（不含医保保定点公公立医院院中下设设各类门门诊部、联联合诊所、特特需（色色）门诊诊、外宾宾门诊、合合资或独独资病房房等）3、给付标
12、标准1）门急诊诊费用： 在在保障责责任有效效期内，适适用对象象因疾病病所发生生的医疗疗费用（十十七种重重大疾病病除外），符符合杭州州医保范范围内个个人自负负部分给给付1000%。2）住院费费用参加杭州社社会保险险缴纳、且且按杭州州医保规规定就医医的对象象：在保保障有效效期内，符符合杭州州医保规规定的个个人自负负部分1100% 给付付。未参加杭州州社会保保险缴纳纳，但参参加外服服“附加医医疗保障障”项目的的对象： 在保保障有效效期内，给给付上海海城保医医保范围围内全部费费用（自自费费用用除外）。未参加杭州州社会保保险缴纳纳，且未未参加外外服“附加医医疗保障障”项目的的对象：在保障障有效期期内，按
13、按照上海海城保医医保范围围，给付付起付及及超起付付标准以以上的115%个个人自负负费用。3）女员工工生育与与计划生生育医疗疗费用参加杭州生生育保险险的适用用对象，凡凡符合计计划生育育项目的的费用已已由生育育保险基基金支付付的，不不再重复复给付。参加杭州生生育保险险的适用用对象，产检检查费用按当地生育保险规定，给付超当地生育保险定额标准以上且符合当地生育保险项目的的费用。参加杭州生生育保险险的适用用对象，住院分娩费用按当地生育保险规定，给付超当地生育保险定额标准以上且符合当地生育保险项目的的费用。未参加杭州州生育保保险但参参加外服服“附加医医疗保障障”项目的的适用对对象，住住院分娩娩费用按按照上
14、海海城保医医保规定定给付符符合上海海城保医医保范围围应由统统筹支付付的部分分。未参加生育育杭州保险险且未参参加外服服“附加医医疗保障障”项目的的适用对对象，符符合计划划生育的的产检费费用按上海生育育保险规规定项目目给付；住院分娩娩费用按照照上海城城保医保保规定，给给付起付付及超起起付标准准以上的的15%个人自自负费用用。4、友情提提示1）一次门门诊各种种化验检检查费合计超过过5000元，需填填写特特殊检查查申请单单办理理书面申申请并事事先确认认（外服服医保中心审核核主管00216377218888转转32008 胡胡萍医生生）。同时在申申请费用用理赔时一并递递交诊断断病因的的病史和和相关化化验
15、检查查报告。2）药量请请按杭州医保保规定执执行：急急诊三天天、门诊诊一般疾疾病七天天之内、慢性性病两周周、特殊殊一个月月。3）保障年年度内，因因疾病住住院治疗疗，住院补贴贴费用累计计赔付不不超过1180天天，非医医保范围围病房不不享受补补贴。4）出差到到异地，只只可理赔赔急诊费费用。请请您按杭州医保保规定操操作，可可做费用用零星结算算的，结结算后再再作理赔赔申请。5）一般情情况下，您您须在指定的的居住地地或工作作地就医医，无特特殊原因因异地就就诊的将将不予赔赔付。6）您的子子女就医医须在医疗享享受地按按规定就就医，异异地就诊诊不予赔赔付。医疗享享受地需需变化的的，请通通知外服服医保中中心作变更。7）您的子子女如需需住院治疗疗，须在在二级以以上医保保定点公公立医院院就医，一一级医院院或联合合病房不不予赔付付。8）如当地地已实施施少儿医医保由医医保统筹筹基金或或少儿住住院基金金赔付的的费用将不再重重复给付付。9）当地托托费低于于标准（50元/月）按实数赔付。10）特殊殊原因如如需外服服开具子子女医疗疗费分割割单的，请请您在申申报单的的左上角角鲜明标标
