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1、医疗质量管理规章制度一、医疗质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理_，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人
2、员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。4.各科要定期_学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5.对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准
3、，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。三、医院（护理、医技）质量管理方案1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理_，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂
4、面了落到实处。3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。8.每季度由办公室、医务科、护理部_一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。9.每季
5、度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准正确性。确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性。主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性。对急、危、重病应力争在_小时内确诊；疑难复杂病症应及时_科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可_全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准治愈。病人症状消失，器官功能恢复
6、正常，外伤创口愈合。好转。病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准按照_省印发的医院护理质量标准与常用护理技术操作规程、_省及县级以上医院护理管理规范和_省预防院内感染的规定的标准评定。（4）技术操作规程按照国家_部，_省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校_和我院编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准按照_省卫生厅印发的病历书写规范及我院病历书写制度执行。（6）工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。2、全院医疗质量主要指标（1）诊断质量指标五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的
7、指导思想。2.院、科二级质量管理_要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，_参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理_形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。六、医疗质量监督、检查、评价方案1.院科两级质量管理小
8、组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科_具体实施。2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。5.认真评价医疗质量（1）评价标准。按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。（2）评价方法。采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。a.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括。诊断是否正确、全面、
9、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。b.医技科评价内容包括。整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。c.统计指标评价包括。诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。d.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。e.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。医疗质量管理规章制度（二）一、医疗质量是医院的生命，门
10、诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中；二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理；三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估；四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查
11、及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作；五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化；六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高；七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育；八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报；九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好；
12、十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。医疗质量管理规章制度（三）为了_医疗废物管理条例，国家_部医疗卫生机构医疗废物管理办法，国家环保局医疗废物集中处理技术规范，加强医疗废物管理工作，有效控制医疗废物在收集、运送、贮存和处理过程中的传染病传播和环境污染，保障人民群众身体健康，结合我院实际，特制定此规章制度。一、执行四级医疗废物管理制度，主管院长为第一责任人，院感科（预防科）为监管部门，检查指导医疗废物收集、运送、贮存和处理工作，各相关科室分类收集、暂存医疗废物，后勤科制定专人收集、运送医疗垃圾到指定地点。二、各相关科室收集、暂存医疗废物，放置于特殊标识贮存袋或盒内，盛装容器达3/4
13、满时封闭容器口，暂存医疗废物时间不得超过_小时。三、后勤设专人管理、收集、运送医疗垃圾，每日至少_次，增加次数不限，收集、运送医疗垃圾前与要有交接手续，签字或盖章为准，交接手续保存三年。四、医疗垃圾与生活垃圾分开，医疗垃圾严禁混入生活垃圾中，传染病区所有垃圾按医疗垃圾处理，且双层包裹。检验科血制品医疗垃圾要高压灭菌处理后，双层包裹交出。五、任何人不得买卖医疗垃圾。六、我院医疗垃圾一律交给阜新优艺实业公司，做无害化处理。七、全院相关人员每年接受相关法律法规知识培训_次，做到全员知晓。医疗质量管理规章制度（四）为了_医疗废物管理条例，国家卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，国家环保局医疗废物集中处
14、理技术规范，加强医疗废物管理工作，有效控制医疗废物在收集、运送、贮存和处理过程中的传染病传播和环境污染，保障人民群众身体健康，结合我院实际，特制定此规章制度。一、执行四级医疗废物管理制度，主管院长为第一责任人，院感科（预防科）为监管部门，检查指导医疗废物收集、运送、贮存和处理工作，各相关科室分类收集、暂存医疗废物，后勤科制定专人收集、运送医疗垃圾到指定地点。二、各相关科室收集、暂存医疗废物，放置于特殊标识贮存袋或盒内，盛装容器达3/4满时封闭容器口，暂存医疗废物时间不得超过_小时。三、后勤设专人管理、收集、运送医疗垃圾，每日至少_次，增加次数不限，收集、运送医疗垃圾前与要有交接手续，签字或盖章
15、为准，交接手续保存三年。四、医疗垃圾与生活垃圾分开，医疗垃圾严禁混入生活垃圾中，传染病区所有垃圾按医疗垃圾处理，且双层包裹。检验科血制品医疗垃圾要高压灭菌处理后，双层包裹交出。五、任何人不得买卖医疗垃圾。六、我院医疗垃圾一律交给阜新优艺实业公司，做无害化处理。七、全院相关人员每年接受相关法律法规知识培训_次，做到全员知晓。医疗质量管理规章制度（五）一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理_，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1.设置的质量管理与改进_，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
