药物临床试验质控表泰州人民医院

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1、泰州市人民医院药物临床试验机构编号：TZRY-JG-AF/ZD-021-2.0药物临床试验质控表（专业组-试验准备）研究项目专业科室项目负责人质控项目质控内容完整缺失备注文档保存药物临床试验申请表药物临床试验备案表国家食品药品监督管理局药物临床试验批件申办者、CRO资质文件试验用药品的合格检验报告委托书试验方案及其修正案研究者手册研究病历样张知情同意书样张病例报告表样张研究者专业履历及相关文件伦理委员会批件及签到表（包括组长单位伦理批件）临床试验协议书临床试验有关的实验室检测正常值范围医学或实验室操作的质控证明试验准备启动会培训记录（签到表、课件或讲义等）试验相关SOPs药物临床试验研究成员责

2、任 /分工及签名表其他试验相关表单准备药品与物 品准备试验用药品接收记录试验用物资接收记录应急信件试验用药品或物品保存温湿度记录试验用药品表单专业组质量监督员 意见（签名及日期）整改情况项目负责人 （签名及日期）整改评价专业组质量监督员 （签名及日期）注：本表为项目准备阶段质控表，请在对应的内打X,填否的项目均需说明，内容过多请附纸详述。编号：TZRY-JG-AF/ZD-022-2.0药物临床试验质控表（专业组-第一例受试者筛选期）研究项目专业科室项目负责人受试者姓名 或缩写住院号或门诊ID筛选号质控项目质控内容是否说明筛选期是否签署知情冋意书知情冋意书是否为受试者本人签字知情冋意书上受试者是

3、否留有地址或电话 号码知情冋意书上研究者是否留有地址或电话 号码研究者签字日期是否与受试者签字日期相 符是否交给受试者一份知情冋意书副本是否在签署知情冋意书后进行筛选检查筛选是否合格是否符合入组标准是否不符合排除标准是否填写筛选/入选表筛选过程是否在原始记录中体现专业组质量监督员 意见（签名及日期）整改情况研究者 （签名及日期）项目负责人 （签名及日期）整改评价专业组质量监督员 （签名及日期）注：本表须在受试者入组前完成质控，请在对应的内打x,填否的项目均需说明，内容过多请附纸详述。编号：TZRY-JG-AF/ZD-023-2.0药物临床试验质控表（专业组-第一例受试者入组后）研究项目专业科室

4、项目负责人受试者编号、 姓名或缩写住院号或门诊ID筛选号质控项目质控内容是否说明方案执行是否遵循随机原则是否根据方案要求的剂量、方法、时间给药是否按照方案要求的项目进行检查、检验是否按照方案要求的时间进行检查、检验是否按方案要求进行随访合并用药是否为方案允许受试者未脱洛临床试验方案是否是最新版本知情同意书是否是最新版本数据溯源是否填写受试者鉴认代码表是否在原始记录上体现入组过程是否在原始记录上体现给药记录原始记录上检查、检验结果没有遗漏原始记录上检查、检验阳性结果是否有分析CRF填写是否及时、准确、完整、规范、真 实CRF的记录是否可溯源CRF上合并用药记录是否完整AE/SAE用药后是否有临床

5、意义的异常检验值有临床意义的异常检验值是否随访（如有）有AE/SAE是否记录（如有）SAE是否及时救治、处理及报告（如有）专业组质量监督员 意见（签名及日期）整改情况研究者 （签名及日期）项目负责人 （签名及日期）整改评价专业组质量监督员（签名及日期）注：本表须在受试者入组后完成质控，请在对应的内打X,除AE/SAE项外，填否的项目均需说明，内容过多请附纸详述。编号：TZRY-JG-AF/ZD-024-2.0药物临床试验质控表（专业组-第一例受试者研究结束）研究项目专业科室项目负责人受试者编号、 姓名或缩写住院号或门诊ID筛选号质控项目质控内容是否说明试验结束受试者是否已完成临床试验全部随访受

6、试者的任何原因的脱落已记录在案（如 有）临床试验过程未违背试验方案原始资料记录是否及时、准确、完整、规氾、 真实CRF填写是否及时、准确、完整、规范CRF填写数据是否可溯源AE/SAE是否按要求处理、记录及上报（如 有）检查或检验值异常是否已随访结束（如有）合并用药是否均已记录剩余试验用药品是否回收试验用药品的使用量、剩余量是否等于分发 量既往质控、督察及监查意见是否整改到位专业组质量监督员 意见（签名及日期）整改情况研究者 （签名及日期）项目负责人 （签名及日期）整改评价专业组质量监督员（签名及日期）注：本表须在受试者末次随访结束3日内完成质控，请在对应的内打X,填否的项目均需说明，内容过多

7、请附纸详述。编号：TZRY-JG-AF/ZD-025-2.0药物临床试验质控表（专业组-抽查表）研究项目专业科室项目负责人受试者编号、 姓名或缩写住院号或门诊ID筛选号质控项目质控内容是否说明筛选过程是否签署知情冋意书知情冋意书是否为受试者本人签字知情冋意书上受试者是否留有地址或电话号码号码冋意书上研究者是否留有地址或电话号码号码者签字日期是否与受试者签字日期相竹符是否交给受试者一份知情同意书副本是否在签署知情冋意书后进行筛选检查筛选是否合格是否符合入组标准是否不符合排除标准是否填写筛选/入选表筛选过程是否在原始记录中体现数据填写是否填写受试者鉴认代码表是否在原始记录上体现入组过程是否在原始记

8、录上体现给药记录原始记录上检查、检验结果没有遗漏原始记录上检查、检验阳性结果是否有分析CRF填写是否及时、准确、完整、规范、真实CRF的记录是否可溯源CRF上合并用药记录是否完整用药后是否有临床意义的异常检验值有临床意义的异常检验值是否随访（如有）合并用药是否均已记录有AE/SAE是否记录（如有）SAE是否及时救治、处理及报告（如有）方案执仃是否遵循随机原则是否根据方案要求的剂量、方法、时间给药是否按照方案要求的项目进行检查、检验是否按照方案要求的时间进行检查、检验是否按方案要求进行随访合并用药是否为方案允许受试者未脱落临床试验方案是否是最新版本知情冋意书是否是最新版本试验用药 品的使用剩余试验用药品是否回收试验用药品的使用量、剩余量是否等于分发量专业组质量监督员 意见（签名及日期）整改情况研究者 （签名及日期）项目负责人 （签名及日期）整改评价专业组质量监督员 （签名及日期）注：本表须在对完成病例进行抽查时填写，请在对应的内打X,填否的项目均需说明，内容过多请附纸详述。