1-代理商区域退出申请表最新

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北京远程视界集团科技有限公司退出申请表声明:以下内容填写必须完整并真实准确,各相关签字负责人应对自己所签署的事项负责!申请人相关事项填写退出区域:交款金额申请人/单位:联系电话:申请人身份证号:联系邮箱:经营(负责)的医院是否交接已发奖励款金额:已发业务款金额法定代表人(或授权代表人):联系电话:单位地址:单位座机:退出原因(必填):经营及运营意见/确认是否同意退出?是口否口经营签字:运营(招商)签字:部门负责人意见/确认是否同意退出?是口否口经营总监:运营(招商)经理:省区/事业部意见/确认是否同意退出?是口否口省总签字:事业部:日期:市场支持部意见/确认合同及授权书是否已收回?是口否口签字:日期:财务意见/确认1、代理商实际退款金额兀?2、是否收回发票或收据?是口否口签字:日期:分管总裁审批签字:日期:2. 备注:1请退款人手写签字(本人),并附发票或者收据原件及协议原件原件邮件到公司已经营医院代理商区域退出,需附经营与运营交接单进行办理。3. 无经营医院代理商区域退岀,只需运营部门相关人员签字确认办理。

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