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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页施工现场安全技术资料之十二各类设备、设施验收及监测记录1、脚手架验收记录2、模板工程验收记录3、基坑支护验收记录4、安全防护设施验收记录5、临时用电验收记录6、塔吊验收记录7、物料提升机验收记录8、外用电梯验收记录9、施工机具验收记录10、起重机械安全装置检测记录11、漏电保护器检测记录12、接地电阻检测记录13、绝缘电阻检测记录14、电工巡视维修记录15、垂直运输机械交接班记录落地式脚手架验收记录 LJA121 施 工 单 位： 山东淄建集团有限公司 工 程 名 称： 唐骏欧铃专用车扩建项目总装车间 日 期： 年
2、 月 日 资料员（章）： 山东省建筑施工安全监督总站监制 落地式脚手架验收表 LJA12-1-1-1工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书脚手架施工方案齐全，设计计算书准确脚手架施工方案齐全，经审核设计计算书准确2立杆基础基础钢底座垫木纵横向扫地杆排水措施基础夯实，采用钢底座，5厚垫板，纵横向扫地杆设置准确，排水措施齐全。基础夯实，采用钢底座，5厚垫板，纵横向扫地杆设置准确，排水措施齐全。3架体拉结硬拉结软硬拉结架体采用软硬拉结是否符合要求。符合要求4杆件间距与剪刀撑立杆间距大横杆间距小横杆间距剪刀撑宽度、角度剪刀撑间距剪刀撑高度横向支撑立
3、杆间距，大横杆间距，小横杆间距，剪刀撑宽度、角度，剪刀撑间距，剪刀撑高度，横向支撑是否符合要求立杆间距1.5m，大横杆间距1.5，小横杆间距3m，剪刀撑宽度、角度，剪刀撑间距为9m，剪刀撑高度，横向支撑符合要求5脚手板与防护栏脚手板种类脚手板规格脚手板铺设密目网封闭网边连接施工层防护栏杆施工层挡脚板脚手板种类，脚手板规格，脚手板铺设，密目网封闭网边连接，施工层防护栏杆施工层挡脚板是否符合规范规定。采用木质50300（mm）脚手板脚手板铺设，密目网封闭网边连接，施工层防护栏杆施工层挡脚板符合规范规定。6小横杆设置大横杆、立杆交点处杆件固定伸入墙内长度大横杆、立杆交点处杆件固定牢固，伸入墙内长度符
4、合规范要求大横杆、立杆交点处杆件固定牢固，伸入墙内长度500（mm）符合规范要求 序号验收内容验收要求验收结果7杆件连接立杆大横杆剪刀撑各杆件伸出扣件长度立杆，大横杆，剪刀撑各杆件伸出扣件长度符合规范要求立杆，大横杆，剪刀撑各杆件伸出扣件长度符合规范要求8架体内封闭架里首层兜网层间平网施工层平网内立杆与建筑物之间封闭架里首层兜网、层间平网施工层平网、内立杆与建筑物之间封闭符合要求。架里首层兜网、层间平网施工层平网、内立杆与建筑物之间封闭符合要求。9材质钢管扣件脚手板钢管、扣件、脚手板材质符合要求经审核钢管、扣件、脚手板材质符合要求1011验收签字搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负
5、责人： 验收结论技术负责人： 年 月 日 悬挑式脚手架验收表 LJA12-1-2-1工程名称架体名称外脚手架搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书脚手架施工方案齐全，设计计算书准确脚手架施工方案齐全，设计计算书准确2立杆基础基础钢底座垫木纵横向扫地杆排水措施钢底座，5厚垫板，纵横向扫地杆设置准确。钢底座，5厚垫板，纵横向扫地杆设置准确。3架体拉结硬拉结软硬拉结架体采用软硬拉结是否符合要求。架体采用软硬拉结符合要求。4杆件间距与剪刀撑立杆间距大横杆间距小横杆间距剪刀撑宽度、角度剪刀撑间距剪刀撑高度横向支撑立杆间距，大横杆间距，小横杆间距，剪刀撑宽度、角度，剪
6、刀撑间距，剪刀撑高度，横向支撑是否符合要求立杆间距，大横杆间距，小横杆间距，剪刀撑宽度、角度，剪刀撑间距，剪刀撑高度，横向支撑符合要求5脚手板与防护栏脚手板种类脚手板规格脚手板铺设密目网封闭网边连接施工层防护栏杆施工层挡脚板脚手板种类，脚手板规格，脚手板铺设，密目网封闭网边连接，施工层防护栏杆施工层挡脚板是否符合规范规定。脚手板种类，脚手板规格，脚手板铺设，密目网封闭网边连接，施工层防护栏杆施工层挡脚板符合规范规定。6小横杆设置大横杆、立杆交点处杆件固定伸入墙内长度大横杆、立杆交点处杆件固定牢固，伸入墙内长度符合规范要求大横杆、立杆交点处杆件固定牢固，伸入墙内长度符合规范要求 悬挑式脚手架验收
7、表 LJA12-1-2-2序号验收内容验收要求验收结果7杆件连接立杆大横杆剪刀撑各杆件伸出扣件长度立杆，大横杆，剪刀撑各杆件伸出扣件长度符合规范要求立杆，大横杆，剪刀撑各杆件伸出扣件长度符合规范要求8架体内封闭架里首层兜网层间平网施工层平网内立杆与建筑物之间封闭架里首层兜网、层间平网施工层平网、内立杆与建筑物之间封闭符合要求。架里首层兜网、层间平网施工层平网、内立杆与建筑物之间封闭符合要求。9材质钢管扣件脚手板钢管、扣件、脚手板材质符合要求钢管、扣件、脚手板材质符合要求10通道宽度、坡度防滑条转角平台通道防护剪刀撑宽度、坡度、防滑条、转角平台、通道防护、剪刀撑设置符合要求宽度、坡度、防滑条、转
8、角平台、通道防护、剪刀撑设置符合要求11卸料平台计算书立杆横杆尺寸剪刀撑支撑平台底板拉结系统使用荷载计算准确、立横杆尺寸、剪刀撑设置、平台地板厚度、拉结系统设置，要求的荷载符合要求计算准确、立横杆尺寸、剪刀撑设置、平台地板厚度、拉结系统设置，要求的荷载符合要求验收签字搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验收结论经验收：脚手架搭设符合规范规定，验收合格。技术负责人： 年 月 日LJA122模板工程验收记录施 工 单 位： 山东阳光金源置业有限责任公司 工 程 名 称： 北海花园商住区3#楼 日 期： 2008年5月20 日 资料员（章）： 山东省建筑施工安全监督总站监制 模板
9、工程验收表 LJA12-2-1-1工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案砼输送安全措施专项施工方案齐全，砼输送符合安全要求专项施工方案齐全，砼输送符合安全要求2支撑系统支撑设计计算书支撑安装支撑体系设计计算准确，支撑安装符合要求支撑体系设计计算准确，支撑安装符合要求3立柱稳定立杆材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距立杆材料、立柱垫板、纵横向支撑、立杆间距符合稳定要求立杆材料、立柱垫板、纵横向支撑、立杆间距符合稳定要求4施工荷载施工荷载荷载堆放施工荷载、荷载堆放符合要求施工荷载、荷载堆放符合要求5脚手板与防护栏脚手板种类脚手板规格脚手板铺设密目网封闭网边连接
10、施工层防护栏杆施工层挡脚板脚手板种类、规格、铺设方法符合要求，立网封闭、网边连接牢固，防护栏杆设置符合要求脚手板种类、规格、铺设方法符合要求，立网封闭、网边连接牢固，防护栏杆设置符合要求6小横杆设置大横杆、立杆交点处杆件固定伸入墙内长度交点处杆件牢固，深入墙内长度符合要求交点处杆件牢固，深入墙内长度符合要求 LJA12-1-1-2序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放模板存放、堆放符合要求模板存放、堆放符合要求6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告拆模时设置警戒标志、提交拆模申请，出具砼强度报告拆模时设置警戒标志、提交拆模申请，出具砼强度报告7运输道路宽度走道垫板运输道路的宽度、走道的垫板，符合运输要求运输道路的宽度、走道的垫板，符合运输要求8作业环境孔洞及临边防护垂直作业防护作业时孔洞及临边防护、垂直作业防护符合作业和环境要求作业时孔洞及临边防护、垂直作业防护符合作业和环境要求验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论经施工现场实际测量，各项要求符合验收条件，验收合格。技术负责人：年 月 日模板拆除申请报告书 LJA1222工程名称北海花园商住区3#楼拆除部位设计砼标号浇注砼标号试压砼标号
