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1、第四章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理第一节 概述概况与发展新生儿是指出生至生后28天内的婴儿。在这个时期发生的疾病，称为新生儿疾病。新生儿是胎儿的继续，围产期指从妊娠28周到出生后7天的一段时间。国际上通常以新生儿死亡率和围产儿死亡率作为衡量一个国家卫生保健水平的标准。新生儿学科是儿科学的重要组成部分，是一门肩负希望与危险，挑战生命极限，发展最快的专业。 根据照片介绍新生儿科环境：足月儿室、早产儿室、重症监护室，以及重症新生儿是极弱势群体，处于受保护、需要各方支持的生存状态。围产医学：六十年代兴起，研究孕产妇和胎婴儿的生理、病理，促进孕期妇女健康，保障胎儿正常生长发育，以及新生儿健康成长的一门
2、多学科的边缘科学。它的建立和发展使孕产妇和胎婴死亡率和发病率明显下降，有利于人民素质提高，对推行计划生育工作起了积极作用。新生儿期：neonatal period从结扎脐带至生后满28天新 生 儿：neonate，newborn围 产 期：perinatal period围 产 儿：perinatal infant胎龄28周至生后一周的胎儿和新生儿【新生儿分类】根据胎龄分类：超未成熟儿: 22周至 28周；早产儿：preterm infant 28周至 37周；足月儿：full-term infant 37周至 42 周 ；过期产儿：post-term infant 42周。根据出生体重(出生
3、1小时内)：正常出生体重儿：指出生体重为25004000g的新生儿。低出生体重儿：指初生1小时内体重不足2500g者。其中体重不足1500g者，称极低出生体重儿，体重不足1000g者，称超低出生体重儿或微小儿。低出生体重儿一般为早产儿和小于胎龄儿。巨大儿：指出生体重超过3999g者，包括正常和有疾病者。根据体重和胎龄关系分类：适于胎龄儿（AGA）：指出生体重在同胎龄儿平均体重的1090百分位者。小于胎龄儿（SGA）：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的婴儿。有早产、 足月、过期小于胎龄儿之分。大于胎龄儿（LGA）：出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿。根据出生后周龄分
4、类：早期新生儿：生后周以内的新生儿死亡发生在周内；晚期新生儿：出生后2-4周高危儿：指已发生或可能发生危重疾病的新生儿。以下情况可列为高危儿。1、 妊娠史，如母亲有糖尿病病史，孕期阴道流血史、感染史、吸烟、吸毒、酗酒史及母亲为RH阴性血型。2、异常分娩史 如母亲有妊高症、先兆子痫、子痫、羊水胎粪污染、前置胎盘、各种难产、手术产如高位产钳、臀位抽出、胎头吸引，分娩过程中使用镇静剂和（或）止痛药物史以及过去有死胎、死产史等。3、分娩的新生儿如出生时Apgar评分低于7分者，脐带绕紧、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、各种先天性畸形及疾病。第二节 正常足月儿和早产儿的特点及护理目的要求：掌握正常足月儿定义
5、；足月儿常见几种特殊生理状态；足月新生儿、早产儿常见护理诊断及护理措施。熟悉正常足月新生儿、早产儿的外观特点和生理特点。足月新生儿的特点和护理 ：正常足月儿是指出生时胎龄满3742周，体重在2500g以上（约3000g），身长47cm以上（约50cm），无畸形和疾病的活产婴儿。特点外观特点：皮肤红润，皮下脂肪丰满，胎毛少，耳壳软骨发育良好，乳头突起，乳房可扪到结节，足纹遍及整个足底，男婴睾丸下降，女婴大阴唇覆盖小阴唇。循环系统：胎儿出生后血液循环途径和动力学发生重大改变。神经系统：新生儿脑相对较大，约重300400g，占体重10%20%（成人仅2%）。足月儿出生时已具有原始的神经反射。免疫系统
6、：新生儿易患呼吸道、消化道感染。呼吸系统：胎儿在宫内不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸运动。分娩后新生儿在第1次吸气后啼哭，肺泡张开，其呼吸较表浅，频率为40次/分左右。常以腹式呼吸为主。消化系统 ：足月儿消化面积相对较大，有利于吸收。胃呈水平位，贲门括约肌发育较差，幽门括约肌较发达，易发生溢乳和呕吐。新生儿肠壁较薄，通透性高，有利于吸收母乳中免疫球蛋白，也易使肠腔内毒素及消化不全产物进入血循环，引起中毒症状。足月儿除胰淀粉酶不足外，其余消化酶均已满足生理需要。胎粪呈墨绿色，出生后12小时内开始排泄，约34天内排完，若超过24小时还未见胎粪排出，应检查是否为肛门闭锁。血液系统 ：出生时血液中红细胞
7、数和血红蛋白量较高，逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白（HbF）约占70%，后渐被成人血红蛋白（HbA）替化。白细胞数较高，第3天开始下降。足月儿血容量为50100ml/kg。泌尿系统 ：一般生后24小时内排尿。新生儿尿稀释功能尚可，但肾小球滤过率低，浓缩功能较差，容易出现水肿或脱水。排磷功能较差，因此牛奶养儿易导致低钙血症。体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪较薄，体表面积相对较大，容易散热。但如体内水分不足，血液浓缩而发热称“脱水热”；室温过低可引起硬肿症。 常见几种特殊生理状态：生理性体重下降：新生儿初生数日内，因丢失水分较多，出现体重下降，但一般不超过10%，生后10天左右，恢复到初
8、生时体重。生理性黄疸： 约有5090的新生儿在生后2至3天开始出现黄疸，4至6天达高峰，足月二10至14天消退，早产儿2至3周消退。假月经：少数女婴生后5至7天从阴道流出少量血液，似月经，持续1至3天自止，此乃因孕母妊娠后期雌激素进入胎儿体内，出生后突然中断所致。 乳腺肿大：出生后第3至5天，乳腺肿大如蚕豆或鸽蛋，大多于生后2至3周内消退，男女新生儿均可发生。此乃因孕母雌激素对胎儿影响中断所致，不可强行挤压。 马牙：新生儿口腔粘膜或齿龈上有黄白色小斑点，俗称“马牙”或“板牙”，于生后数周至数月自行消失，此为上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留所致。新生儿两颊部有脂肪垫隆起，俗称“螳螂嘴”，对吸奶有利
9、，切忌切割。正常新生儿护理措施：1、出生时的护理：吸引清除口、鼻部的粘液及羊水，以免引起吸入性肺炎。-结扎脐带-Apgar-滴眼；2、保暖：生后立即采用保暖措施。室温、辐射式保暖床 skin-to-skin；3、喂养:早开奶、正常足月儿提倡早哺乳，一般生后半小时左右即可给予母亲哺乳，鼓励按需喂奶。人工喂养者，奶具专用并消毒，奶流速以能连续滴出为宜。人工喂养15毫升/次Q3H 5-6天后增加至90毫升/次。4、预防感染：消毒、无菌、洗手、脐带。脐部残端保持清洁干燥。每天沐浴1次，清洁皮肤和促进血液循环。5、皮肤护理。6、预防接种：卡介苗、乙肝疫苗；7、新生儿筛查:苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下
10、、半乳糖血症、听力筛查；8、安全护理；9发育支持护理10、健康教育:增进母婴感情/健康知识。宣传育儿保健常识，向家长介绍喂养（包括添加辅食）、保暖、防感染、预防接种等有关知识。进行新生儿筛查，如先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症和半乳糖症等先天性代谢性疾病或遗传性疾病。早产儿的特点和护理早产儿又称未成熟儿，指胎龄不足37周的活产婴儿，体重在2500g以下，身长在47cm以下。早产儿问题包括很多系统，如体温调节 、低血糖、心血管系统、呼吸系统、水、电解质紊乱、肾脏、血液系统、感染、消化系统、黄疸、神经系统、早产儿视网膜病、喂养等。特点外表：早产儿颈肌软弱，皮肤水肿，胎毛多，耳壳软，乳晕不清，足底
11、纹少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。呼吸：早产儿呼吸中枢相对更不成熟，呼吸不规则，甚至有呼吸暂停（呼吸停止20秒以上，伴有心率减慢100次/分，出现紫绀）。肺表面活性物质少,易发生肺透明膜病。消化：早产儿吞咽反射弱，容易呛乳而发生乳汁吸入。胃贲门括约肌松弛、容量小，易溢乳。其各种消化酶分泌不足，消化能力弱。故以母乳喂养为宜。早产儿肝功能不成熟，生理性黄疸较重。神经：神经系统的功能和胎龄有密切关系，胎龄越小，反射越差，早产儿易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病。体温：体温调节功能更差，棕色脂肪少，基础代谢低，而体表面积相对大，皮下脂肪少，易散热。随时调节环境温度，注意保暖。其他：早产
12、儿酸碱调节功能差，易发生水、电解质紊乱，还易发生高血糖、贫血和严重感染。常见护理诊断：体温过低（Hypothermia）不能维持自主呼吸（Inability to sustain spontaneous ventilation ）；营养失调，低于机体需要量（Altered nutrition,less than body requirement）；有感染的危险（Risk for infection）护理措施：1、保暖：维持体温稳定，提供适中温度，。早产儿室的温度应保持在2426，相对湿度55%65%。根据早产儿的体重、胎龄及病情，给予个体化的保暖措施，并加强体温监测。一般体重小于2000G者，
13、还应早置婴儿培养箱保暖（见“温箱使用法”）。体重大于2000G者，可采取简易保暖方法。2、维持有效呼吸：缺氧者给予氧气吸入，维持SPO2 90%-94%，以减少早产而视网膜病发生。吸氧时间不宜超过3天；呼吸暂停者给予触觉刺激弹足底等刺激。 必要时给以 NCPAP及药物治疗。 3、合理喂养：早产儿最好母乳喂养，或用乳库奶。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃潴留及呕吐为原则。吸吮能力差可用滴管、胃管喂养和补充静脉高营养液。每天详细记录出入量、准确测体重。4、预防感染：严格消毒隔离，无菌、洗手，加强口腔、皮肤及脐部的护理，并防止交叉感染。5、加强监护：由于早产儿各系统器官发育不成熟，其功能不完善
14、，故应加强巡视，及时处理，如体温低、呼吸不规则、面部或全身青紫（或苍白）、烦躁不安、反应低下、惊厥、早期重度黄疸、等。密切监护呼吸、酸碱水电平衡、血糖、感染、黄疸、血压、肾功能；6、给予早产儿发育支持护理：减少疼痛刺激、减少声音和光线刺激、抚触、其他措施：舒适的体位、做被动操、语言刺激等；7、健康教育；8、随访:生长状况、智能发育、行为测试、听力检查、视网膜检查。第三节 几种常见新生儿疾病的护理一、新生儿窒息目的要求掌握新生儿窒息的定义；新生儿窒息的复苏步骤；新生儿窒息的护理诊断及护理措施。熟悉新生儿窒息的病例生理及临床表现。了解新生儿窒息的病因；新生儿窒息的辅助检查。新生儿窒息（asphyx
15、ia of the newborn）是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。它是新生儿最常见的症状，也是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分夺秒抢救护理。近年来复苏方法虽有改进，但还不够普及。预防和操作规范化亟待加强。除与孕期保护、产科、新生儿处理质量密切有关外，也与接受孕妇的对象有直接关系，如教学医院、三级医院疑难杂症多，发生率可高达10以上，一般则在5左右。病死率约2.312.7不等。1986.101987.9北京50所医院新生儿死因中窒息占26.2。根据上海市第一妇婴保健院35年1015例活产新生儿死亡的病理解剖结果分析，因窒息死亡的占16.6。产前、产时缺氧致死占1697例围产儿尸解的44.5。【病因病理】凡能使血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切有关。如果缺氧发生在产程中，胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢，以致早期发生强烈呼吸动作，喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使产时窒息或转为娩出后的新生儿窒息。如胎儿呼吸中枢已告麻痹，则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的母体因素有妊娠高血压综合征、先兆子间、子间、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等使母亲血液含氧量减低而影响胎儿；多胎、羊水过多使子宫过度膨胀或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等
