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1、全国艾滋病检测技术规范附表1HIV抗体筛查报告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密SECRET 编号NO送检单位FROM送检日期DATE年 月 日 YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHODS日 期DATE检测结果RESULTSELISAPA快速结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE年 月 日 YEAR MONTH DAY 筛查单位或实验室（公
2、章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE中国疾病预防控制中心制订PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION附表2HIV抗体复检化验单秘密编 号送检单位送检日期年 月 日送检标本送检人群姓名性别年龄职业现住址户籍所在地国籍或民族既往病史初 筛 试 验复 检 试 验第一次第二次检测日期检测方法试剂厂家批 号有 效 期ELISA法OD值空 白阴性对照均值阳性对照临 界 值送检标本结 果检测者审核者送检单位（公章）电话邮编备注：本表全部由送检单位填写中国疾病预防控制中心制订附表3HIV抗体确认检测报
3、告单REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING秘密SECRET编号NO送检单位FROM送检日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION婚姻状况MARRIAGE WEDLOCK文化程度EDUCATIONAL ATTAINMENTS国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHOD日 期DATE检测结果RESULTS筛查试剂1筛查试剂2筛查试剂3WB带型结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告
4、日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY确认单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE中国疾病预防控制中心制订PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION附表4HIV感染流行病学监测疫情报告单REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE秘密SECRET报告单编号NO第 页 共 页送检单位FROM送检日期DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION标本编号No.起始号 终
5、末号FROM END标本数量QUANTITY采样地址ADDRESS检测方法、试剂METHOD，REAGENT标本编号No.原送检号No.检测结果RESULTS（S/CO比值）疫情报告结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY检测单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE1. 本报告仅对送检样品负责，作为流行病学疫情监测结果，不作为通知个人依据，对个人资料做好严格保密！2. 请做好检测后咨询，建议进一步做确认试验。附表5HIV抗体替代策略检测报告单REPORT OF HIV ANT
6、IBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING秘密SECRET编号NO送检单位FROM送检日期DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION婚姻状况MARRIAGE WEDLOCK文化程度EDUCATIONAL ATTAINMENTS国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法、试剂METHOD，REAGENT日 期DATE检测结果RESULTS（S/CO比值）第一种筛查检测（ELISA-1）第二种筛查检测（ELISA-2）第三种筛查检测（高特异
7、性试剂）结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY检测单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE中国疾病预防控制中心制订PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION附表6HIV抗体检测数季报表_年 季度填报单位： E-mail：_ No. 人 群 分 类本 季 度本年度累计报告阳性数筛查WB用于监测的实验室检测方法报告疫情检测数阳性数检测数阳性不确定复测数阳性数性病病人暗娼、嫖客吸毒者有偿供血（浆）者受血
8、或输注血液制品者同性恋者HIV阳性者的配偶/性伴临床可疑者术前检查者献血员出境、入境体检者婚检者孕产妇无关联、自愿检测流动人口其它合 计单位（盖章）： 填表人(签字)： 报告日期： 年 月 日附表7艾滋病职业暴露个案登记表一基本情况编 号性别年龄/工龄 /职 业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二暴露方式(一)接触暴露1. 皮肤 无破损 有破损 2. 粘膜 3. 接触部位4. 接触面积cm25. 暴露量和时间量小暴露时间短 量大暴露时间长 6. 污染物来源(1)血液 (2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1. 何种器械(1)空心针 (2)实心针
9、(3)其它器械:2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3. 污染物来源(1)血液 (2)含血体液:(3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤 咬伤 其它破损、出血 有 无三暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液 2.何种体液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低 滴度高5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性 别年 龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者 有症状，但不同于艾滋病 艾滋病期. 病毒载量CD4细胞计数备注：四暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗 2.是否用肥皂 是 否3.是否挤出损伤处血液: 是 否 4.消毒药物: 5.冲洗时间: min(二)粘膜1.生理盐水 2.清水 3.其它液体:4.冲洗时间: min备注：五评估(一)暴露级别(1)1级暴露 (2)2级暴露 (3)3级暴露 (二)暴露源头严重程度(1)轻度 (2)重度 (3)不明 评 估 人:六暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药 是 否2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案
