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1、呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺 部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方 法,治疗主要依赖于经验用药。【诊断标准】主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。 当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分 泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多 10.0X109/L，或较原先增加25%； X线胸片出现新的或进展 中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数 1 05/L ， 临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在 X 线 胸片上不易区别，常表现为：1 两肺广泛点状浸润影； 2 片 状大小不一，不
2、对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见 大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱； 3 两肺弥漫性模糊，阴 影密度深浅不一，以细菌性感染较多见； 4 两肺门旁及内带 肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈 疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察 X 线胸 片。【处理措施】及时床旁隔离下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”及时胸部影像学检查，明确病变范围加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的 发生及时报院感卡，上报感染科【预防措施】1 切断外源性传播途径一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院 内感染的发生。
3、近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使 用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其 发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因 素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加 ）外，亦与医务 人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员 应强化无菌意识，特别注意以下几点。1.1 洗手医护人员的手是传播 VAP 病原菌的重要途径。调查发现 不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护 人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可 达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导 致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作 致使细
4、菌进入下呼吸道引起 VAP。1.2 共用器械的消毒灭菌污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的 又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约 0.5%3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的 污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更 换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患 者或医务人员的病原体。传统方法是每24h更换1次管道。 最近美国医院感染控制顾问委员会(HICPAC)推荐至少48h 以上更换 1 次，以减少管道被污染的机会9。目前认为呼 吸机管道以27天更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化 瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼
5、吸机湿化器是 应用热湿化原理，温度应在50C左右。较高的温度可防止几 乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使 用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45C50C之间为宜。 湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换 1 次。1.3 患者及病原体携带者的隔离呼吸道合胞病毒(RSV)传播可引起暴发流行，易累及患 者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离 措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣， 此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。1.4 病室管理由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接 相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境 中的异
6、常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安 置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严 格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖 鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒 2 次，地面用消毒灵拖擦3 次。因为潮湿是各种细菌孳生的良 好环境。医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护 室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入2.1 气道管理 上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部 分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理 功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微 生物、有害物质及呼
7、吸道分泌物，在一定程度上起到了预防 肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入 气体有加温和湿化作用 10。机械通气时，气流绕过大部 分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分 蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱， 使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼 吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体 措施：(1)痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状 (稀 薄、有无痰痂等)和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形 成。 (2)充分气道湿化：加强气道湿化是预防 VAP 发生的主 要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，
8、采用20ml生理盐水+a糜蛋白酶1支(4000u), 23ml/(l2)h 气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注 入液量，并缩短间隔时间。恒温湿化器是呼吸机的重要组成 部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏 膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可 使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢 失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。雾化器是利用射流的 原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于 5ym，容易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器 产生的水蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器容易让病人 吸入过量的水分，而湿化器则不会。恒温
9、湿化器与雾化器配 合使用，可以互相弥补湿化的不足。临床实验结果表明，使 用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，其气道 分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及 VAP 的感染率低。(3)正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为 提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地 插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋 转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜 11。 对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度 (FiO2) 调至100%；酌情控制一次吸引时间(S15s)，并避免连续多次 吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡 酌情掌握。(4)正
10、确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充 分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息 或感染加重。2.2 口咽部管理 近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且 刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由 咽部进入下呼吸道，即存在胃 咽下呼吸道逆行感染途 径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入 下呼吸道。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、 细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可 造成口咽部细菌下移而提咼VAP的发生率。Marik等通过143 例次 VAP 分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌13， 因此，在气管插管或气管切开前用 0.0
11、2%呋喃西林、0.02% 洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用 咲喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日 换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。2.3 控制胃内容物反流( 1 )减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。 (2) 控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生 VAP 的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流 很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大 量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半 卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方 法。2.4 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 全身或局部
12、免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎 的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持 内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立 人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免 疫调节剂可能有助于减少 VAP 的发生。呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防措施1）缩短机械通气时间。2）针对医护人员进行预防 VAP 方面的强制培训。3）声门下分泌物的吸引。4）避免不必要的呼吸机管路的处理和更换。5）清空呼吸机管路中的冷凝物。6）使用湿热变换器。7）避免胃过度扩张。8）洗手和消毒。9）避免不必要的预防应激性溃疡药物的使用。10）机械通气患儿护工的教育监护。11）简化的临床肺部感染评分表 1-5 临床肺部感染评分表参数数值分值36.5 且38.539.04000且 240 且ARDS注：总分为10分，CPIS5分提示存在VAP（在机械通气情况下）
