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1、第六章 甲状腺功能减退学习目标1. 掌握:掌握甲状腺功能减退的临床表现、诊断和治疗原则。2. 熟悉:甲状腺功能减退症的替代治疗中的注意事项:黏液性水肿昏迷的抢救方法3. 了解:甲状腺功能减退症的分类4. 能够对临床甲减患者进行诊断,治疗过程中确定最佳替代剂量5. 针对患者及高危人群进行健康教育;进行终身随访。甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，可由甲状腺本身的原发性疾病引起，亦可 由垂体或下丘脑病变所致。另有周围组织对循环中正常量的甲状腺素不敏感而引起,但甚少 见。由于起病时年龄不同,功能减退程度不同,故对患者病理生理的影响不同,因而所产生的 症状各异，临床上可分为三型:
2、功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿，称为呆小病（又称 克汀病）;功能减退始于发育前儿童期，称为幼年型甲减;功能减退始于成人期，称为成年 型甲减,严重时称为黏液性水肿。本章重点介绍成年型甲减【分类和病因】（一）根据病变发生的部位分类1. 原发性甲减（ primary hypothyroidism） 又称甲状腺性甲减,是由于甲状腺腺体本身病 变引起的甲减,占全部甲减的95%以上。其中90%以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手 术和甲亢11治疗所致;其他原因有病毒或细菌感染、肿瘤浸润、缺碘、单价阴离子（如SCN、 C04、NO3）盐类或含SCN前体的食物抑制甲状腺摄碘。2. 中枢性甲减（ cent
3、ral hypothyroidism） 由下丘脑和垂体病变引|起的促甲状腺激素释放 激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减垂体外照射、垂体大腺瘤、 颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因;其中由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减 （tertiary hypothyroidism）3. 甲状腺激素抵抗综合征 由于机体内存在结合甲状腺素的抗体或外周组织对甲状腺素 敏感性降低而发生的一系列病理生理和临床变化（二）根据病变的原因分类 可分为药物性甲减、手术后甲减、 ）治疗后甲减、特发性甲 减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等（三）根据甲状腺功能减退的程度分类可分为临床甲减（ove
4、rt hypothyroidism）和亚临床 甲减（ subclinical hypothyroidism）【临床表现】 原发性甲减年龄以4060岁之间为多,男女之比为1:41:5,起病级慢隐匿。初起病时 症状不一,患者可自觉软弱、疲乏、不耐寒冷。症状明显者可有食欲减退、体重增加、大便 秘结、皮肤干燥、指甲变薄而脆、智力减退、言语行动缓慢和表情淡漠等症状。典型患者有 以下表现:（一）黏液性水肿面容 表情淡漠、呆板、面色苍白,面频及眼险虚肿,鼻唇增厚,头发稀 疏、脆弱而无光泽,睫毛及眉毛脱落（尤其眉梢为甚）。舌大而发音不清,言语缓慢,音调低沉。（二）皮肤与指甲 皮肤苍白或蜡黄（有胡萝卜素血症时）
5、,无汗、粗糙、冷、干而厚、多脱 屑,尤以手、臂、眼为著,呈非凹陷性黏液性水肿,至疾病后期出现凹陷性水肿。指甲生长缓慢, 厚脆,表面常有裂纹。腋毛及阴毛脱落。（三）心血管系统 脉搏缓慢,心动过缓,心音低弱。心脏常扩大,常伴有心包积液,血压一 般较低或正常,也可增高。久病者易并发动脉粥样硬化,发生心绞痛和心律失常。（四）消化系统 畏食、腹胀、便秘,甚至发生黏液水肿性巨结肠症及麻痹性肠梗阻,半数 有胃酸缺乏。（五）血液系统 由于甲状腺素不足,影响血红蛋白合成,骨髓造血功能减退,可致轻、中 度正常细胞性正色素性贫血。由于肠道吸收铁减少或月经量多引起小细胞低色素性贫血。由 于胃酸减少，缺乏维生素B2或叶
6、酸可致巨幼细胞贫血。自身免疫性甲状腺炎可伴发恶性贫血。（六）精神神经系统 反应迟钝、嗜睡、理解力及记忆力均减退,视力、听觉、触觉、嗅觉 均迟钝,耳鸣、眩晕,重者可出现痴呆、幻想、木僵、昏睡甚至惊厥。（七）肌肉与关节 肌肉松弛无力,重者进行性肌姜缩,主要累及咀嚼肌、肩、背部和上、下 肢肌肉,可因痉字而疼痛,个别出现肌肥大,叩击肌肉时可引起局部肿胀（“肌肿”或“小丘”现 象）。关节也常疼痛,偶有关节腔积液。（八）内分泌系统肾上腺皮质功能一般比正常低血、尿皮质醇降低ACTH分泌正常或 降低,ACTH兴奋反应延迟，但无肾上腺皮质功能减退的临床表现。长期患本病且病情严重者 垂体和肾上腺功能降低可能发生。
7、部分悲者出现溢乳综合征。（九）生殖系统 患者性欲减退,男性阳瘘,女性月经失调,月经过多,久病者可闭经,受孕 者易流产。（十）黏液性水肿昏迷 为甲减最严重的临床表现,多见于老年长期未接受治疗者。大 在冬季寒冷时发病,受寒及感染是最常见的诱因,其他如创伤、手术、麻醉、使用镇静剂等均 可促发。昏迷时四肢松弛、反射消失、体温很低（可在33C以下），呼吸浅慢，心动徐缓,心音微 弱，血压降低,休克,并可伴发心、肾衰竭,常威胁生命。【实验室检查】（一）血清T3、T4多降低，亚临床甲减者血清T4T3正常。由于总T、T可受TBG的影 响,故可测定游离T3、T4.（ FT3,FT4）。（二）血清TSH测定 为最有
8、用的检测项目，对诊断甲减极为重要，较T3、T4意义更大，原 发性甲减者增高,可比正常高数十倍,而继发于下丘脑、垂体病变者始终降低,由此可予鉴别病 因。（三）抗体测定 怀疑甲减由自身免疫性甲状腺炎所致者,应测定抗甲状腺球蛋白抗体 （TGAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,般认为TPOAb的意义较为肯定，（四）其他检查 轻中度贫血,血清总胆固醇、甘油三酯、 LDL-C 增高,少数病例血清泌乳 素升高、蝶鞍扩大，心电图可呈现窦性心动过缓、低电压、T波低平甚至倒置表现，部分病例X 线检查见心脏向两侧增大,或伴心包积液和胸腔积液【诊断与鉴别诊断】（一）诊断 典型黏液性水肿较易诊断,但对早期及非
9、典型者必须提高警惕。如对神经衰 弱,没有明显盆腔疾患的月经紊乱,无法解释的体重增加和贫血,原因未明的、对洋地黄或利尿 剂治疗无效的心力衰竭,“特发性”高脂血症和原因未明的腹水等均应要考虑到本病。（二）鉴别诊断 本病尚需与肥胖、肾病综合征、低代谢综合征、肌无力综合征、原发 性淀粉样变的厚舌、恶性贫血等作鉴别。重症黏液性水肿甚至需与某些原发性精神病、脑动 脉硬化或脑肿瘤等相鉴别。亚临床甲状腺功能减退是指患者血清中促甲状腺激素（TSH）水平升高，甲状腺素水平正 常,临床上无明显甲减表现。【治疗】（一）替代治疗 用甲状腺制剂或人工合成制剂治疗,开始剂量随本病严重程度而异。常 用制剂包括:1甲状腺片从小
10、剂量开始，每日1530mg，早晨顿服:每12周增加剂量，每次增加 1530mg 一般治疗量约为每日120180mg，如已用至每日240mg而不见效,应考虑诊断是 否正确,如是否为周围甲状腺激素不敏感型甲减一般于开始治疗后23周,症状逐渐改善。当症状、脉率及BMR恢复正常时，逐渐减量 至维持量，成人一般为90120mg/d，通常需长期服用,如果停药则症状常在13个月内复 发。治疗过程中如有心悸、心律失常、失眠、烦躁、多汗等症状,应减少剂量或暂停服药。 多根据T3、T4及临床症状调整药物剂量对重症黏液性水肿或黏液水肿性心脏病患者,或伴其他有心脏病的老年患者以及有精神 者，甲状腺片应从更小剂量（81
11、5mg/d）开始，每12周增加剂量15mg，直至适当的维持量。如 发生心纹痛、心律失常或精神症状,应及时减量2.L甲状腺素钠（LT4）此药1000g相当于甲状腺片60mg。成人治疗量约为50200u 其作用较粗制甲状腺制剂容易估计3L三碘甲腺原氨酸钠（LT3）此药20ug相当于甲状腺片60mg。成人治疗量约为20 60ugd.其作用较甲状腺素和甲状腺制剂快而强，但作用时间较短，故用以治疗需短期迅速控 制症状的黏液性水肿昏迷者效果较好,而作为一般补充治疗则不比甲状腺片优越4.T3和T4混合制剂T4和T3按4:1的比例配合成合剂或片剂，其优点是近似内源性甲状 腺激素的作用,可用作完全性替代治疗（二
12、）对症治疗1. 伴有贫血的患者经甲状腺制剂治疗后,贫血常有改善。如尚不满意时,可加用铁剂、叶 酸、维生素 B12。2. 有心脏病症状者,除非有充血性心力衰竭,一般不必使用洋地黄。在应用甲状腺制剂后, 心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。3. 黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂甚敏感,可诱发昏迷,使用应十分谨慎。（三）亚临床甲减治疗目前认为有下述情况之一者需予替代治疗:TSH10mU/L; TSH610mU/L，同时伴有甲状腺自身抗体阳性或甲状腺明显肿大、甲减症状、高脂血症 妊娠期妇女:医源性亚临床甲减。（四）黏液性水肿昏迷的治疗 黏液性水肿昏迷是死亡率很高的内科急症,必须积极抢 救。1甲状
13、腺制剂由于甲状腺片和T作用太慢,必须选用快速作用的LT3开始阶段，最好 用静脉注射制剂，首次40120g，以后每6小时静注515pg如无上述制剂可用LT4200 500ug静注，以后静注25Hg，每6小时1次或每天口服100ug患者清醒后改为口服。如无注射 制剂可将LT32030pg胃管给药，每46小时1次，或采用甲状腺片4060mg，每46小时 1 次。有心脏病者,起始量宜较小,为一般剂量的 1/51/4。2肾上腺皮质激素 氢化可的松100mg静脉滴注，每68小时1次,清醒后递减或撤除。3给氧保持气道通畅，保证足够的肺部通气4保暖宜用增加被褥和提高室温等办法保暖，促使患者体温缓慢地上升5补液适当补液及供给维生素B,补液量不宜过多,以免诱发心衰6升压药 经上处理如血压仍不上升者，可用少量升压药，但升压药和甲状腺激素合用易 发生心律失常。【预防】 成人的甲减不少是由于手术切除或放射性碘131 治疗甲亢所致,应适当掌握碘131剂量 及甲状腺的手术切除量,以防止切除过多或剂量过大等因素导致本病。本章小结血清 TSH、FT4 是甲减诊断的一线指标,血 TSH 和 TRH 兴奋试验是甲减定位诊断的 主要依据。在甲减治疗过程中,根据 TSH 水平确定最佳替代剂量。
