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1、四川大学华西医院临床新技术申报书名 称:中报人: 所属学科: 所在科室： 联系电话: 电子邮件: 申清日期：四川大学华西医院医教部二。一八年七月填报说明请根据 四川大学华西医院临床新诊疗技术、项目管理办法（试行）和四川大学华西医院医疗新技术管理补充规定相关规定填报该申报书。二、申报书文本采用 A4纸，双面打印， 请勿装订。申报书各项内容，应实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语应同时使用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，须标注出全称。申请者“专业” 一栏是指所学的专业或长期从 事研究的专业。对篇幅不够的栏目可自行加页。一式三份（至少一份为原件），由项目负 责人所在单位审
2、查签署意见后，报送医教部。三、所有申报的临床诊疗新技术需提交患者知情同意书和危机应急情况处置预案。封面右 上角“项目编号”由医教部填写。四、下列人员不得作为申请技术项目研究的负责人提出申请，但可作为项目组成员参加研 究：在读（含在职）研究生、已离退休的科研人员五、四川大学华西医院临床新技术分为：I类临床新技术 为安全性、有效性确切，技术难度低、风险低、几乎不存在伦理风险的医疗技术。包括已经在国内其他医院开展，但 未在我院开展过的成熟医疗技术，如各类无创、检查、检验类技术项目等。R类临床新技术为安全性、有效性确切，有一定技术难度、有一定医疗风险和伦理风险的医疗技术。包 括在院内已经开展的成熟医疗
3、技术基础上做出改进或延伸的医疗技术（主要指一些有创手 术操作或治疗技术，但不属于高风险或限制类医疗技术）。田类临床新技术 为安全性、有效性确切，技术难度大、风险高、对医疗机构服务能力和人员技术水平有较高要求、需要 限定条件的，存在伦理风险，通过完全自主创新或从国外引进、吸收、消化的诊断、治 疗、手术、康复、护理的临床医疗技术或高风险限制类医疗技术。请根据申报项目的实际 情况勾选技术类别。六、请在开展周期处写明项目开展周期（一般为 1-3年），新技术项目到期应按要求 提交四川大学华西医院诊疗新技术、新项目结题报告转为常规技术,若未按时提交结题报告的，医院将不再以临床新技术、新项目给予支持。七、申
4、请人所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内容进行审核，并保证在项 目获得资助后做到以下几点：1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件 给予支持；2）严格遵守管理办法；3）督促项目负责人按基金管理办法规定及时报送有关 报表和材料。八、申请人可因同类项目竞争等原因，提出不宜评议本项目的专家名单，密封于信封 中，钉在申报书原件封面。医教部将对此信息保密。九、根据四川大学华西医院学科卓越发展135工程管理办法 和四川大学华西医院临床新诊疗技术、项目管理办法（试行）和 四川大学华西医院医疗新技术管理补充规定等规定、临床新技术基金仅能用于以下经费支出：1、资助病人（治疗过程中产生的检验费
5、、治疗费、材料费）；2、测试化验加工费； 3、劳务费。十、临床新技术中报经医院审批同意正式开展后，根据开展周期的长短，需要定期登录HIS系统内住院侧边菜单内中的 “临床新技术追踪系统”中填写相关进展报告。所有临床新技术结题时请提交 四川大学华西医院诊疗新技术、新项目 结题报告。、基本情况:研究 项目项目名称所属学科技术类别口I类临床新技术 口 II类临床新技术 口田类临床新技术起止年月自年 月至年 月开展周期4（1-3年）目标例数例（实验组）申请 者姓名性别男 女出生年月专业技术职 称学位口 学士口 硕士口博士专业项目 组总人数高级中级初级博士后博士硕士辅助人员项目组主要成员（限4人）姓名年龄
6、专业技术职称项目分工参加时间签名研究项目主要 内容 和意义摘要（300 字）、立项依据1、项目的研究意义2、国内外研究现状分析3、描述项目的技术水平（世界先进、亚洲先进、国内先进或院内空白）及国内外技术应用、开展的情况。4、附主要参考文献及出处、国内外研究、批准资料，如国内 FSDA或国外FDA批准资 料等。三、研究内容1. 研究目标、研究内容和拟解决的关键问题2. 拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析3. 本项目的创新之处4. 年度研究计划及进展四、研究基础1 .与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩2 .已具备的研究条件，尚缺少的研究条件和拟解决的途径3 .申请者和项
7、目组主要成员的学历和研究工作简历五、预期研究成果及验收指标1 .预期研究成果2 .研究验收指标六、经费预算是否申请新技术基金支持是口 否口（如不需要新技术基金支持，可不填写本表）临床新技术基金，按照医院规定仅支持以下经费支出：资助病人（治疗过程中产生的检验费、治疗 费、材料费）、测试化验加工费、劳务费支出项目金额（万 元）计算根据及理由一、资助病人1、检验、检查 费2、治疗费3、材料费二、测试化验加工费三、劳务费七、新技术需购置耗材（无新增设备或耗材不需填写此项） 原则上不超过20例耗材/试剂品牌规格型号是否涉及专用设备八、申请者既往负责华西医院临床新诊疗技术、项目的情况批准号项目名称起止年月
8、负责或参加进展或完成情况对申请者负责的前一个已结题 临床新诊疗技术、项目 （项目名称及批准号）完成情况，后续研究进展，以及与本申请项目的关系加以说明。如前一项临床新诊疗技术、项目 与本申请技术、项目有关系，请另附该已结题技术、项目研究工作总结摘要（300字）。九、合作单位（科室）的审查与保证合作单位的审查意见与保证同意参加合作研究，保证对参加合作研究人员时间及工作条件的支持、督促其按 计划完成所承担的任务以及需要说明的其它问题主任签字:十、所在科室意见（对申报技术与项目的意义、目标、内容、真实性和安全性等作出评价，并写明是否同意其申 请。）主任签字：年 月 日十一、专家评审意见/备案完成情况（专家仅对新技术可行性进行评 审）十二、设备物资部意见十三、药事委员会意见十四、伦理委员会意见十五、医教部意见部长（签字）：（公章）二。年 月 日十六、医疗新技术管理专委会意见主任委员签字：（公章）二。年 月 日
