小儿结核性脑膜炎

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1、小儿结核性脑膜炎一概述结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。 常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36 个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。自普及 卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过 去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当， 病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是 改善本病预后的关键。二病因结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散。 婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免 疫功能低下与本病的发生密切相关。结脑亦可由脑实质或脑 膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所 致。偶见脊椎、颅

2、骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑 膜。三临床表现1. 典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分 为3期。（1）早期（前驱期）12周，主要症状为小儿性格改 变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、纳差、 盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自 诉头痛，多轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝 视、嗜睡，或发育迟滞等。（2）中期（脑膜刺激期）12周，因颅内压增高致剧 烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显 脑膜刺激征，颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阳性。幼 婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现颅神经障碍， 最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神

3、经和外展神经瘫痪。 部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。 眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结 节。（3）晚期（昏迷期）13周，以上症状逐渐加重，由 意识蒙眬，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。 患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最 终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢 麻痹而死亡。2. 不典型结脑表现为：（1）婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；（2）早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障 碍；（3）早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；（4）合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；（5）当颅外结核病变极端严重

4、时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；(6) 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫 型。3. 根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分 为以下4型：(1) 浆液型其特点为浆液渗出物仅局限于脑底，脑膜刺 激征及颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。常在粟粒型结 核病常规检查脑脊液时发现。多见于疾病早期，病情较轻。(2) 脑底脑膜炎型为最常见的一型。浆液纤维蛋白性渗 出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底。其临床特征有明显脑 膜刺激征，颅高压及颅神经障碍突出，但没有脑局灶性症状。 脑脊液呈现典型结脑改变。多见于疾病中期，病情较重。(3) 脑膜脑炎型脑膜和脑实质均受累。脑血管变化明显, 可出现脑局

5、灶性症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言障碍，甚至 失语，手足徐动或震颤，颅高压或脑积水症状显著。脑脊液 改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁 延不愈或恶化、复发，预后差。(4) 脊髓型炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，除脑及脑膜症状 明显外，尚出现脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括 约肌功能障碍等。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有 明显蛋白细胞分离现象。此型病程长，多见于年长儿，临床 恢复慢，常遗留截瘫后遗症。并发症及后遗症最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、 脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原 因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失 语、癫痫及尿崩症等

6、。晚期结脑发生后遗症者约占2/3,而 早期结脑后遗症甚少。四检查1. 脑脊液检查对本病的诊断极为重要，常规检查：脑脊液压力增高，外 观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色， 静置1224小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取 之涂片作抗酸染色，结核杆菌检出率较高。白细胞数多为 (50500) 106/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期， 脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106/L，其 中1/3病例分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为 结脑的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.03.0g/L，椎 管阻塞时可高达4050g/L。对脑脊液改变不典型者，需重 复化验，动态

7、观察变化。脑脊液(510m1)沉淀物涂片抗 酸染色镜检阳性率可达30%。2. 其他检查(1) 结核菌抗原检测 以ELISA双抗夹心法检测脑脊液 结核菌抗原，是敏感、快速诊断结脑的辅助方法。(2) 抗结核抗体测定 以ELISA法检测结脑患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体，其水平常高于血清中的水 平。PPD-IgM抗体于病后24天开始出现，2周达高峰，至 8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；而PPD-IgG抗 体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12周时降 至正常。（3）腺苷脱氨酶（ADA）活性测定ADA主要存在于T 细胞中，有63%100%结脑患者脑脊液ADA增高（9U

8、/L），ADA在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个月后 明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法。（4）结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但高达50%的 患儿可呈阴性反应。（5）脑脊液结核菌培养 是诊断结脑可靠的依据。（6）聚合酶链反应（PCR）应用PCR技术在结脑患儿 脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段，能使脑脊液中 极微量结核菌体DNA被准确地检测。3.X线、CT或磁共振（MRl）约85%结脑患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动 性病变，呈粟粒型肺结核者占48%。胸片证明有血行播散性 结核病对确诊结脑很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随 着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊

9、、 钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。五诊断早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察及对 本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据 是脑脊液中查见结核杆菌。1. 病史（1）结核接触史，大多数结脑患儿有结核接触史，特别 是家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意 义；（2）卡介苗接种史，大多数患儿未接种过卡介苗；（3）既往结核病史，尤其是1年内发现结核病又未经治 疗者，对诊断颇有帮助；（4）近期急性传染病史，如麻疹、百日咳等常为结核病 恶化的诱因。2. 临床表现凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕 吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应考虑

10、本病 的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。六鉴别诊断1. 化脓性脑膜炎（以下简称化脑）婴儿急性起病者，易误诊为化脑；而治疗不彻底的化脑脑 脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑，应予鉴别。重要鉴 别点是脑脊液检查：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多 1000106 / L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致 病菌，鉴别一般不难，但治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典 型，单凭脑脊液检查有时难与结脑鉴别，应结合病史、临床 表现及其他检查综合分析。2. 病毒性脑膜炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液无色透明，白 细胞（50200） 106/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般 不超过1.0g

11、/L，糖和氯化物含量正常。3. 隐球菌脑膜炎起病较结脑更缓慢，病程更长，多有长期使用广谱抗生素 及（或）免疫抑制剂史。病初多无明显发热。颅高压症状显 著，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行。视力障碍及视神 经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细 胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发 亮的菌体，结核菌素试验阴性。4. 脑肿瘤尤其是婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散 转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误 诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高 压症状与脑膜刺激征不相平行，脑脊液改变较轻微，结核菌 素试验阴性，脑部CT或MR1有助于诊

12、断。七治疗应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。1. 一般疗法应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营 养，以保证足够热量，应经常变换体位，以防止压疮和坠积 性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。2. 抗结核治疗联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治 疗。(1) 强化治疗阶段 联合使用INH、RFP、PZA及SM。 疗程34个月。(2) 巩固治疗阶段继用INH，RFP或EMB。RFP或 EMB912个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑 脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者可采用9个月短 程治疗方案(3HRZS/6HR)有效。3. 降低颅高压由于室管膜炎症的刺

13、激，脑脊液分泌增多，压力增高；加 之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受 阻而产生各种类型脑积水。最早于10天即可出现，故应及 时控制颅内压，措施如下：(1) 脱水剂 常用20%甘露醇。(2) 利尿剂 乙酰唑胺一般于停用甘露醇前12天加用 该药。(3) 侧脑室穿刺引流 适用于急性脑积水而其他降颅压措 施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而 定，一般每日50200ml,持续引流时间为13周。有室管 膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。（4）腰穿减压及鞘内注药适应证为：颅内压较高，应 用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有 作侧脑室引流的条件者；脑

14、膜炎症控制不好以致颅内压难 于控制者；脑脊液蛋白量3.0g / L以上。方法为：根据 颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压。（5）分流手术 若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积 水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常, 为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流 术。4. 糖皮质激素能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜 刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或 防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使 用效果好。一般使用泼尼松。5. 对症治疗1. 惊厥的处理及时控制惊厥发作，并防止再发。（1）地西泮 优点：见效迅速（13分钟内

15、见效），对 85%90%发作有效，缺点：维持疗效短暂（1/21小时）, 特异性体质可抑制呼吸。(2) 10%水合氯醛 保留灌肠，可与地西泮交替使用。(3) 苯巴比妥钠 肌注或静滴，肌注2030分钟、静注 510分钟见效。(4) 地西泮+苯巴比妥钠 注意呼吸抑制。(5) 其他劳拉西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠。2. 水、电解质紊乱的处理(1) 稀释性低钠血症 由于丘脑下部视上核和室旁核受结 核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端 肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水潴留过多, 可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏 迷。治疗宜用3 %氯化钠液静滴，每次612ml/kg，可提 高血钠5l0mmol/L，同时控制入水量。(2) 脑性失盐综合征 结脑患儿可因间脑或中脑发生损 害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿 钠排泄激素过多，大量Na由肾排出，同时带出大量水分， 造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现， 可用2： 1等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3% 氯化钠液以提高血钠浓度。(3) 低钾血症 宜用含0.2%氯化钾的等张溶液静滴，或 口服补钾。6.随访观察复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在23年 内。停药后随访观察至少35年，凡临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后