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1、脾大的诊断标准与检查一、脾大的诊断标准1. 根据病史 详细了解病史，对脾脏肿大的诊断有重要意义，病史中注意起病的缓急，病程的长短， 既往史，流行病史，家族史，患者的年龄，性别和脾大的伴随症状等均可给诊断提供一定的线 索，急性感染通常起病急，病程短，脾大程度轻，慢性感染，遗传性疾病，代谢性疾病则起病 缓，病程长，随病程迁延肿大程度加剧，恶性肿瘤则有发展迅速倾向，且可明显增大，既往史 对疾病的诊断也有很大帮助，如：既往有病毒性肝炎史，长期饮酒史或有输血及血制品史，现 有脾脏肿大，提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症;流行病及地方性疾病常有流行病史;某些疾病可有家族史，如：地中海性贫血，代谢性疾 病
2、等;某些疾病的发病与不同年龄和性别有关，如：组织细胞增生症和脂质沉积症多发生在婴 幼儿;急性感染性疾病中的传染病常发生于青少年;恶性组织细胞病，慢性病毒性肝炎，肝硬 化多见于青壮年，男性多见于女性;脾大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化;脾大伴消化道症状或呕血黑便可能为肝硬化门脉高压 症;心脏病或心包积液引起的淤血性脾大往往有呼吸困难，心悸，气短等症状，如此等等各种 疾病引起的脾大的同时，均有各自疾病的特点，在病史中均应逐一询问。2. 临床表现。3. 实验室及其他辅助检查。二、脾大与其他疾病的鉴别诊断1. 感染性脾大 临床表现为发热，皮疹，皮肤淤点，肝脾及淋巴结肿大，脾大一般为轻度，质软，这类 疾病包
3、括伤寒，败血症，病毒性肝炎，细菌性心内膜炎，疟疾等疾病，一般通过相应病原体检 测可作出诊断。2. 肝硬化 有肝炎或血吸虫感染等病史，起病缓慢，临床表现为消瘦，乏力，食欲不振，腹胀不 适，出血倾向，腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾脏肿大，多为轻，中度肿大，血吸虫病性肝 纤维化者可表现为巨脾，晚期可发生脾功能亢进，通过病史，临床表现，肝功能试验，b超等 检查可作出诊断。3. 慢性溶血性贫血溶血所致的脾脏肿大， 一般为轻， 中度肿大， 症状有贫血， 黄疸等， 实验室检查可有网 织红细胞增高， 骨髓幼红系明显增生活跃， 血清间接或非结合胆红素增高， 尿胆原增高。4. 白血病急性白血病病程发展快， 表现为
4、感染， 贫血， 出血等症状， 脾脏多呈轻度肿大;慢性白血 病起病缓慢， 随着病情发展， 脾脏可高度肿大， 外周血检查可见未成熟早期白细胞， 骨髓象可 见大量原始细胞或幼稚白细胞， 一般根据外周血象， 骨髓穿刺检查可区分各型白血病。5. 恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤表现为无痛性局部或全身淋巴结肿大，伴发热，肝脏肿大，脾脏呈轻，中度肿大多见，淋巴结活组织病理检查以及骨髓涂片可发现r-s细胞或淋巴瘤细胞。6. 恶性组织细胞病临床表现有不明原因的发热， 衰竭， 全血细胞减少， 肝脾大等， 甚至脾脏可显著肿大， 一般多次， 多部位骨髓穿刺涂片或淋巴结活检如能发现恶性组织细胞则可确立诊断， 外周血中 性粒细胞中
5、碱性磷酸酶活性降低， 可协助诊断。展开1. 症状体征脾脏肿大主要依靠触诊检查。 用触诊法未能确诊时可用叩诊法检查脾的浊音界有无扩大。(正常脾浊音界在左腋中线第911肋之间；宽47cm,前方不超过腋前线)。必要时 可用超声、x线、ct等检查，以明确脾脏的大小和形态。触诊发现脾大时，要注意脾大的程 度、 质度， 同时注意有无其他伴随体征。1. 脾脏肿大的程度 脾脏肿大的程度与疾病有关。(1) 轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下23cm为轻度脾大。可见于某些病毒感染、 细菌感染、 立克次体感染、 早期血吸虫病、 充血性心力衰竭、 肝硬化门脉高压症、 霍奇金病、 幼年类风湿性关节火， 系统性红斑狼疮、
6、热带嗜酸性粒细胞增多症、 特发性血小板减少性紫癜 等。(2) 中等度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血 病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素d缺乏病、 脾淀粉样变性、 恶性淋巴瘤、 尼曼-匹克病等。(3) 极度脾大： 下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。 可见于慢性粒细胞白血病、 慢性疟疾、 晚期血吸虫病、 斑替病、 骨髓纤维化、 真性红细胞增多症、 地中海贫血、 戈谢病 等。2. 脾脏的质度 不同病因引起脾大其质度可有不同程度的变化。 一般急性感染引起的 脾大质度软； 慢性感染、 白血病细胞、 肿瘤细胞浸润引起的脾大质地硬
7、， 外表不 平； 肝硬化的脾脏质度中等硬； 淤血性脾大质度因淤血程度和淤血时间的长短而不 同， 时间短， 淤血轻， 质度软， 时间长或淤血重质度硬， 但一般有充实感。 囊性肿 大有囊性感外表不平。 必须指出， 脾脏肿大的程度及质度不仅因病因不同而不同， 还可因病程、 治疗情况及个体反应性不同而有差异， 在判断时要注意这些因素。3. 伴随体征 各种不同病因引起脾大外尚有不同的伴随体征。(1) 贫血、 出血点或淤斑： 见于血液病性脾大， 如各种类型的白血病、 特发性血小板减 少性紫癜等。(2) 贫血、 黄疸： 见于溶血性贫血、 慢性病毒性肝炎、 肝硬化、 恶性组织细胞病、 败血 症等。(3)肝及淋
8、巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、传染性单核 细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。(4) 肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。(5) 各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒、斑疹伤寒、布氏杆 菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。(6) 水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗 阻等。(7) 心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。2 用药治疗由于引起脾脏肿大的病因甚多，所以遇脾脏肿大的患者时，应结合患者的症状及其体 征，积极寻找原发病，治疗上无疑应针对原发病治疗。假设患者临
9、床表现脾脏肿大，伴有一种 或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞呈增生表现，则可称之为脾功能亢进(hypersplenism)。当脾功能显著亢进，而治疗其原发病疗效又不明显，且原发病允许时， 可行脾切除术。 但应从严掌握脾切除的适应证：脾大显著， 有压迫症状；严重溶血性贫血；粒 细胞严重降低且常发生感染；血小板显著减少， 或伴有出血表现。 当脾脏切除后， 血小板、粒 细胞及红细胞可恢复或接近正常。由于脾切除后可发生以下并发症：血栓形成；易发生血原性感染( 脾脏是保护性血液过滤 器官) ；继发性血小板增多症。 因此， 遇老年或长期卧床及幼年患者发生脾亢时， 是否行脾切 除术， 应慎重选择。4. 饮食保
10、健饮食宜清淡为主， 注意卫生， 合理搭配膳食。5. 预防护理平时要养成良好的生活习惯， 不挑食， 群衡营养， 保持卫生， 防止感染。 一旦发现立即 去医院检查治疗。6. 病理病因 脾脏肿大的病因分类可归纳为两大类：一类是感染性脾大；另一类是非感染性脾大。1. 感染性(1) 急性感染：见于病毒感染、立克次体感染、细菌感染、螺旋体感染、寄生虫感染。(2) 慢性感染：见于慢性病毒性肝炎、慢性血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、梅毒等。2. 非感染性(1) 淤血： 见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、 慢性缩窄性心包炎或大量心包积液、 budd-chiari 综合征， 特发性非硬化性门脉高压症。(2) 血液病：见
11、于各种类型的急慢性白血病、红白血病、红血病、恶性淋巴瘤、恶性组 织细胞病， 特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性 骨髓瘤、系统性组织肥大细胞病、脾功能亢进症。(3) 结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、幼年类风湿性关节炎 (still 病)、felty 病等。(4) 组织细胞增生症：如勒-雪(letterer-siwe)氏病、黄脂瘤病(韩-薛-柯)综合 征、 嗜酸性肉芽肿。(5) 脂质沉积症： 如戈谢病高雪病、 尼曼-匹克病。(6) 脾脏肿瘤与脾囊肿： 脾脏恶性肿瘤原发性者少见，转移至脾脏的恶性肿瘤也罕见， 原发癌灶多位于消化道。 脾脏囊肿
12、罕见，分真性和假性囊肿。 真性囊肿分为表皮囊肿、 内皮囊 肿(如淋巴管囊肿) 和寄生虫性囊肿(如棘球蚴病) 。 假性囊肿分为出血性、 血清性或炎症性 等。6 疾病诊断1. 感染性脾大 临床表现为发热、 皮疹、 皮肤淤点、 肝脾及淋巴结肿大，脾大一般为 轻度，质软。 这类疾病包括伤寒、 败血症、 病毒性肝炎、 细菌性心内膜炎、 疟疾等 疾病，一般通过相应病原体检测可作出诊断。2. 肝硬化 有肝炎或血吸虫感染等病史，起病缓慢，临床表现为消瘦、 乏力、 食欲不 振、 腹胀不适、 出血倾向、 腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾脏肿大，多为轻、 中 度肿大，血吸虫病性肝纤维化者可表现为巨脾，晚期可发生脾功能
13、亢进。 通过病 史、 临床表现、 肝功能试验、 b 超等检查可作出诊断。3. 慢性溶血性贫血 溶血所致的脾脏肿大，一般为轻、 中度肿大，症状有贫血、 黄疸 等，实验室检查可有网织红细胞增高、 骨髓幼红系明显增生活跃、 血清间接或非结 合胆红素增高、 尿胆原增高。4. 白血病 急性白血病病程发展快，表现为感染、 贫血、 出血等症状，脾脏多呈轻度 肿大；慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，脾脏可高度肿大。 外周血检查可见未 成熟早期白细胞，骨髓象可见大量原始细胞或幼稚白细胞，一般根据外周血象、 骨 髓穿刺检查可区分各型白血病。5. 恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤表现为无痛性局部或全身淋巴结肿大，伴发热、 肝
14、脏肿 大。脾脏呈轻、中度肿大多见，淋巴结活组织病理检查以及骨髓涂片可发现r-s 细胞或淋巴瘤细胞。6. 恶性组织细胞病 临床表现有不明原因的发热、 衰竭、 全血细胞减少、 肝脾大等， 甚至脾脏可显著肿大， 一般多次、 多部位骨髓穿刺涂片或淋巴结活检如能发现恶性 组织细胞则可确立诊断。 外周血中性粒细胞中碱性磷酸酶活性降低， 可协助诊断。7. 检查方法实验室检查：其他辅助检查：必要的器械检查，对确定脾大的原因，有重要的辅助诊断价值。常用的检查方法有：b 型超声检查、超声心动图检查、x线检查、Ct检查、磁共振检查、内镜检查、下腔静脉造影 术。对于脾大的诊断步骤， 离不开以上几个方面， 但在思维过程
15、中要有主次。 首先确定是不 是脾脏肿大， 脾脏肿大的程度、 质度。 第二步了解脾脏肿大的伴随症状和体征。 通常通过了解 病史及体格检查来完成；通过了解病史， 体格检查可以对脾脏肿大的原因做出初步诊断， 然后 再选择性地做有关实验室检查和必要的器械检查， 最后对脾脏肿大的原因做出诊断。8. 并发症目前暂无相关资料9. 预后目前暂无相关资料10. 发病机制引起脾脏肿大的病因众多， 每种疾病引起脾大的机理亦不尽相同。 有时一种病因而引起 脾大的机理则可能是多种因素。 其机理归纳为以下几个方面：1. 细胞浸润 细胞浸润引起的脾脏肿大见于各种炎性细胞浸润、 嗜酸性粒细胞浸润、 白血病细胞浸润， 各种肿瘤
16、细胞浸润。 炎性细胞浸润多见于急性感染性疾病， 往往 还伴有脾脏明显充血。 嗜酸性粒细胞浸润见于嗜酸性粒细胞增多症和部分脂质沉积 症；各种白血病细胞浸润引起的脾脏肿大， 以慢性粒细胞性白血病最明显、 其次是 慢性淋巴细胞性白血病；急性白血病中以淋巴细胞型较明显， 其次是急性粒细胞性 白血病和急性单核细胞性白血病。 各种肿瘤细胞浸润、 脾脏本身的恶性肿瘤少见， 原发于淋巴系统、 骨髓和肠道的恶性肿瘤可侵及脾脏。 如： 恶性淋巴瘤的淋巴瘤细 胞发生脾浸润， 其中以霍奇金病脾脏受累较多， 约占 50%， 偶有单纯脾型霍奇金 病， 这种病可表现有巨脾；多发性骨髓瘤的骨髓癌细胞浸润；恶性组织细胞病的恶 性组织细胞浸润；肠道恶性肿瘤转移至脾脏， 均可因肿瘤细胞浸润而发生脾大。2. 脾脏淤血 脾脏是体内
