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1、附件3： NO:5 食品流通许可申请书 名 称： 福州市鼓楼区张三食杂店 申请日期: 年月日 敬 告1、 申请人应理解有关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。2、 申请人应如实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性负责。3、 提交的申请文献、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或被委托人签字(盖章)。4、 提交的申请文献、证件应当使用4纸。5、 填写申请书应当笔迹工整，应当使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色）。6、 在申请许可过程中，申请人应认真阅读申请书及其填报阐明。如有疑问，请登录 网站，查询有关内容。 国家工商行政管理总局
2、监制填报阐明1、主体类型按照申请注册登记的类型填写,涉及:（1)内资公司:国有公司,集体公司,股份合伙公司，联营公司,有限责任公司,股份有限公司，个人独资公司,合伙公司,其她公司;（2)港、澳、台商投资公司:合资经营公司（港或澳、台资)，合伙经营公司(港或澳、台资），港、澳、台商独资经营公司,港、澳、台商投资股份有限公司；()外商投资公司：中外合资经营公司,中外合伙经营公司，外资公司,外商投资股份有限公司;(4)个体工商户；（5)农民专业合伙社。2、本申请书内所称负责人涉及:公司法人的法定代表人;个人独资公司或个人独资公司分支机构的投资人;分支机构的负责人;合伙公司的执行事务合伙人（委派代表)
3、;个体工商户本人；农民专业合伙社的法定代表人或其她组织的重要负责人;3、本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检查或食品安全检查等工作的负责人员,由公司根据经营需要自行拟定;食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食品质量安全负责人;个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承当。 4、名称应当与名称预先核准告知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致; 5、填写经营场合时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的,要明确参照物。 6、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址,但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 7、申请人自愿选择食品经营项目和经营方式,
4、并在中打,经营方式只能选择其中的一种。经营项目容许兼项选择。经营场合的使用证明涉及：自有房产提交房屋产权证复印件;租赁房屋提交租赁合同复印件以及出租房的房屋产权证复印件;有关房屋未获得房屋产权证的,属城乡房屋的，提交房地产管理部门的证明或竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城乡房屋的,提交本地政府规定的有关证明;出租方为宾馆、饭店的,提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。食品流通许可申请表名 称福州市鼓楼区张三食杂店经营场合 省（区、市) 市（地、区) 县 住 所 省(区、市) 市(地、区） 县 负 责 人张三联系 电 话固定电话
5、0591移动电话38-主体类型个体工商户申请 副 本数 量 份经营面积1 平方米产权 人张三房屋使用期 限年房屋使用方 式自有 租赁 免费使用-mil邮政编码3许可范畴经营项目:1、预包装食品2、散装食品3、预包装食品兼散装食品、乳制品(含婴幼儿配方奶粉）5、乳制品(不含婴幼儿配方奶粉)经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 本单位(本人)承诺,申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承当责任。 申请人签字(盖章）: 张三 指定代表或委托代理人签字(盖章)： 年 月 日 年 月 日负责人状况登记表姓名张三性别男民族汉族户籍登记住址省市区号身份证件名称及号码35职务负责人任免单位联系
6、电话固定电话:591-移动电话：13-（身份证件复印件粘贴处)负责人签字： 张三 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行如下承诺(声明）,并签字加盖单位公章。负责人承诺(声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或餐饮服务许可证的情形。同步,本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分,现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：张三 年 月 日 注:负责人范畴请参照第二页填报阐明第项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码
7、职务食品安全专业技术人员张三男汉族省市区号35李四男汉族省市区号35姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话食品安全管理人员张三男汉省市区号30591-李四男汉省市区号350591-备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行如下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章)：张三 年 月 日指定（委托)书兹指定（委托) 张三 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关
8、办理 市区食杂店（名称)的食品流通许可申请有关手续。委托事项及权限:、批准不批准核对申请材料中的复印件并签订核对意见；2、批准不批准修改自备材料中的填写错误；3、批准不批准修改有关表格的填写错误;、批准不批准领取食品流通许可证和有关文书；5、其她委托事项及权限（请具体注明)： 指定或者委托的期限：自 20年月日至 0年月日指定代表或委托代理人签字： 张三 指定代表或委托代理人联系方式:固定电话: 051 移动电话： 1 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)指定(委托)人签字或加盖公章:张三 年 月 日注:、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其
9、本人签字或盖章。 2、委托事项及权限,由指定(委托）人选择“批准”或“不批准”，并在中打;第5项按授权内容自行填写。食品流通许可申请审核意见表名称负责人经营场合许可范畴审查意见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理措施的规定。建议准予许可。受理审查人员签字： 年 月 日核准意见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理措施的规定。批准准予许可。审核人员签字: 年 月 日备注核发食品流通许可证状况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证状况 本人领取了许可证正本1份,副本 份。领取人签字(盖章): 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
