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1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿 48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管橡胶导尿管膀胱造瘘导尿抗返流导尿管其他集尿袋类型：普通集尿袋精密集尿袋主管医生导尿管更换频率：1次/ 周集尿袋更换频率：1次 /尿道口清洁：频次：次 / 日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1. 危重、休克需监测尿量2.昏迷3. 存在尿失禁4.存在骶尾部褥疮5. 会阴部有损伤6. 下腹、盆腔器官手术7.截瘫8. 其他：三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：1否
2、 2是处理方法：膀胱冲洗：否是冲洗频次：次/ 日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是否感染日期：年月日感染依据： 1.泌尿系感染症状2. 体征3.尿常规4.尿培养5.尿液颜色异常浑浊脓性6. 其他易感因素： 1.糖尿病2.昏迷3. 躁动4.免疫抑制剂5.WBC 计数 1.5X109/L 5. 手术6. 肿瘤7. 膀胱镜检查8. 其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病原学检查：是否送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否每日评估留置尿管的必要性：是否2、导尿管
3、拔管指征评估表。评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别 男女年龄岁入院日期入院诊断床位医生标本种类痰血尿分泌物其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类： MRSA（耐甲氧西林金葡菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱 - 内酰胺酶（ ESBLs）肠杆菌科细菌耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 (CRE)耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)多重耐
4、药菌 / 泛耐药铜绿假单胞菌隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有无2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有无3、抗菌药物合理应用：是否4、病人隔离：是（单间床旁）否5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有无6、病人床边黄色垃圾袋：有无7、病人床边备隔离衣：有无暂时不需要8、病房高危患者：有无9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有无部分有10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有无11、对病人及家属宣教：有无12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有无13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有无14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握部分掌握不了
5、解15、多重耐药菌处置登记：有无督查评价 ：措施到位需要完善有待加强对存在的问题，请按照我院MDROs医院感染控制方案整改落实。科室签名督查者督查日期年月日手术部位感染监测登记表科别：监测调查日期年月日至年月日患者姓名：住院号床号性别：男 口 /女口年龄：岁； 体重/身高 /kg/cm； 联系电话：住院日期年月日至年月日；转归：口/ 死亡口/ 转科口/ 转院口/出院自主退院 口专科病诊断： .基础病诊断：.手术日期年月日；手术医生：手术类型： 急诊口 / 择期口 / 损伤口；术后引流： 是口 /否口； 术前 WBC手术名称：术中出血 1500 ml是口/ 否口手术腔镜：是 口/否口植入物：有
6、口 / 无口麻醉方式：全麻：是 口 /否口危险因素评分 ： 总计分手术时间：（）分钟；位 75%口/位 75%口（分）切口级别：清洁 口、清洁 - 污染 口/污染口 、感染口（分）ASA评分： 口、 口 / 口、 口、 口（分）抗生素使用情况 ：术前用药：I O N T术中使用：是 / 否术后用药：N P W T1.量次静脉 /口服 /其 1.量次 静脉/口服/其 1.量次静脉/口服/其2.量次静脉 /口服 /其 2.量次静脉/口服/其 2.量次静脉/口服/其3.量次静脉 /口服 /其 3量次静脉/口服/其 3.量次静脉/口服/其术前有无抗菌药物肠道准备：有口/无口I 切皮前30-60分钟/O
7、术前病房用药/ N未用/T治疗用药/ P术后用药24小时 / W术后错误用药手术部位感染 ：是口/否口感染部位：表浅切口 口 /深部切口 口 /器官腔隙 口SSI 感染日期：年月日转归日期：年月日病原学送检：日期年月日标本方式：涂片口 /培养口病原菌 1敏感：耐药：病原菌 2敏感：耐药：科室抗菌药物合理使用评价表住院号姓名性别年龄诊断检查检查内容分值评分方法得扣分项目分原因术前术前使用15未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药，不扣术前 2h 扣 5 分； 1 天扣 10 分； 2天扣 15 分。 结肠手术肠道准备1 天不扣， 2 天扣 5 分； 3 天扣 10 分； 4 天扣 15 分。
8、病房或5病房使用，扣5 分手术室手术室使用，不扣分使用药物8使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外） ，扣 4 分种类使用非推荐用药且为特殊使用类，扣8分联合指征2不合理联合用药（以专家共识为准），扣 12 分术后术后使用15未用或执行围术期用药（、类切24h ，个别情况 48h，类切口72h ）不扣分；术后必需治疗性用药不扣分（既有治疗又有预防按预防评判）；、类切 24h（个别情况48h ）扣 5 分， 3 天扣 10 分，5 天扣 15 分；类切口72h 扣 5 分，5 天扣10 分，7 天扣 15 分；出院带药预防性用药令扣5 分（最多扣完 15 分）使用种类10预防使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），
