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1、金融機構往來詢證函銀行公鑒：詢證函編號：本公司民國年月日至年月日之財務報表經委由會計師（事務所） 查核，茲為核對往來事項，請就下列本公司截至年月日止在貴行之各項往來餘額及事項詳予填列，並將正本套入所附回函信封於民國年月日前儘速函復該會計師（事務所）（地址： ）為荷。（附記：如依貴行規定需支付詢證函手續費時，請將項目及金額先通知本公司同意後，由帳戶內扣款）公司名稱：營利事業統一編號：原留印鑑：敬啟年月日填表說明：1. 請確定貴行與公司之各項往來事項業已全部詳列（包括存款之受限制、債務之抵（質）押情形及衍生性金融商品交易等所有相關交易資訊）。2. 若無下表所列事項者，請填無 。3. 本表須經授權主
2、管覆核並簽章。4. 各欄如不敷填寫，請於本表相關欄位敘明，另附詳細資料，並請簽章。依本行紀錄截至年月日止，公司與本行之各項往來餘額及事項如下：1. 存款提款之限制付息方式及其年利率利息付至存款別帳號 餘額他到 期 日固定機動（自年月日至回函日止）(年、月、日)必要說明事項支票存款無有（限制情形 ：）活期存款無有（限制情形 ：）定期存款無有（限制情形 ：）外幣存款無有（限制情形 ：）其他（請列明性質）無有（限制情形 ：）2. 貼現及放款（不含應收帳款承購）：放款別 餘額 有無保證人擔保品、還本付息方式放款日 到期日年 利 率利息付至及 其他必要說明事項固 定機 動( 年、月、日)貼現無有透支擔保
3、無有無 擔 保無有短期放款擔保無有無 擔 保無有中、長期擔保無有放款無擔 保無有墊付 國內票 款無有3. 應收帳款承購：本行有無 尚未收回 原始轉讓已付預支尚未退回公司有無簽發本 票預支價金有無追索權餘額 金額價金金額應收帳款餘額收取利息無無無有有，金額：有其他限制或必要之說明事項4. 已開立信用狀（未使用餘額） ：信用狀 幣別 餘額保證金餘額有無保證人擔保品及其他必要說明事項遠期信用狀無有即期信用狀無有5. 承兌及保證：項目餘匯票承兌商業本票保證關稅、貨物稅記帳保證公司債保證保證函（ L/G ）及登保信用狀其他（請列明性質）額發票日到期日必要說明事項6. 衍生性金融商品：項目訂約日到期日名目本金覆約匯率/價格公平價值擔保品及其他必要說明事項遠期外匯合約選擇權其他（請列明性質）7. 其他項目：項目名稱及數量金額必要說明事項供副擔保而代管之有價證劵供副擔保而代保管之票據代收票據信託其他（請列明性質）依據本行之帳冊紀錄，該公司截至民國年月日止，與本行之各項往來事項（包括存款之受限制、債務之抵（質）押情徵及衍生性金融商品交易等所有相關交易資訊）業已全部詳列，敬請查照為荷。此致會計師（事務所）銀行名稱：主管簽章：年月日（本行聯絡人及電話：）
