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1、深静脉置管的护理一、目的：1 保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修 复的损伤。2 减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。3 安全方便，维护简单，减少护理工作量。4 利于提高患者生活质量。二、 护理措施：（一） 置管前护理：置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的,优点、作用及注意事项， 并尊重患者的知 情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与理解, 使患 者对医护人员有充分的信任感和安全感, 并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。（二） 置管术中护理：在置管的过程中，应密切观察病情变化，及时发现异常及早采取适宜的处理方法，缺氧 患
2、者加大氧气流量,保证外周静脉通道畅通,尽量减少患者的痛苦,保证安全。穿刺时，要严格执行无菌操作，尽量减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点， 维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。（三）置管术后一般护理：深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与大气相通，血液与 输入液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的无菌要求十分严格。（1）置管24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况,置管处术后第一天换 药一次后37天换药一次。应每班认真交接班，观察敷贴有无松脱或者卷边并及时处理。（ 2）加强基础护理保持局部的清洁干燥,禁止抓痒，作好心理护理告知患者穿着宽
3、松衣 物更衣时勿牵拉拖拽导管。（3）更换敷贴时用碘酒、酒精消毒局部， 敷料选用棉织透气胶贴，或专用贴膜。（4）应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出,观察导管周围皮肤有无渗血、 渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上胶贴， 以免影响胶贴粘度。（5）出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性，穿衣和睡眠不慎易使导管打折或拉出，因此， 对胶贴变潮不粘者，随时给予更换，并再消毒皮肤。（四）各管道特殊护理见以下几类常见置管介绍：1、锁骨下静脉/颈内静脉置管常用置管方式有右颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置 管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择
4、，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静 脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长， 易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。（1）置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用 3M 无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺 处 8CM 管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。（2）定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会（3）3M 敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料（4）置管处用2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3 遍，消毒范围要宽于敷 料，直径大于7cm，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做 好更
5、换记录。（5）每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三 通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。（6）每次输液前用生理盐水10 ml 冲洗导管，并回抽见回血后方可接输液管输液，回 抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液（25 U/ml）20 ml 作冲管，封闭。有堵管倾向者可用尿激酶溶栓。（7）部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内， 停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20ml冲管，切不可用力冲洗，缓 慢边推进边回抽，直至通畅为止。（8）平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制
6、品或营养物质时应彻底冲管，并 不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气 栓塞，（9）保持导管通畅输液完毕再用生理盐水20 ml做脉冲式推注，注意用正压封管。常 规消毒肝素帽，固定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。（10）出院后，若五天内导管未使用应来院重新封管一次，先用生理盐水 10-20 ml冲洗管腔，再用0.9%NS100+肝素钠1支，抽肝素盐水5ml正压封管。2、PICC 置管（经外周中心静脉置管）（1）置管 3d 内术肢减少活动，避免剧烈活动。（2）置管后第一个24 小时观察有无渗血渗液等。（3）敷料的更换时间：在正常情况下，置管后 2448
7、 小时更换第一次敷贴，尔后应每 7 天更换一次。若发现敷贴与皮肤脱离、潮湿或过多血迹时，应及时给予更换，以免病菌侵入。（4）敷贴更换：1）以导管进口为中心，将敷贴从四周朝向导管进口处剥离，然后由下至上沿导管方向小 心揭掉敷贴。2）先以酒精对皮肤消毒三次，后以碘伏对皮肤消毒三次，都是从中心向外围移动。一定 要避免酒精与导管接触（会损伤导管）。3）待消毒液干后，贴上新的敷贴4）若管道进口处有渗液，可摆放无菌纱布，敷贴则要每2448 小时更换一次。5）导管的固定要因人而异，避免在导管任何部位造成死角。可以以U/B/P形状来固定， 为的是避免因患者手臂的弯曲动作而对导管造成损害。6）肝素帽和可来福接头
8、使用后，要注意防止污染，肝素帽每57d更换1次，可来福接 头710d更换1次。每日输液时严格消毒，其范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边。（5）特殊情况的处理：如脱出或缩进应及时通知医务人员，在无菌条件下处理，不可擅自插入；如渗血渗液，感染、出血倾向，应遵医嘱拔除。若导管移动3cm以上，应重拍X光片 来确定导管顶端位置。（6）PICC 的冲管方法1） 在每天输液前用10ml以上注射器抽取1020ml生理盐水脉冲式冲冼导管，输液完毕， 必须用不少于 10 ml 的生理盐水正压脉冲式封管，正压脉冲式封管是预防堵管的关键。2）抽血，输血后立即用20ML以上的生理盐水冲管。3） 须弃去2-3ML的血
9、后再采血标本（7）冲管的方法1 ） 用脉冲式冲管法，力度适中。2）冲管时最后0.5-1ML要边推边退针。（脉冲封管产生的涡流容易形成“负压”状态, 所以最后一定要持续推入封管液并边推边退针，以达到正压封管的目的。）3）如果导管堵塞可采用以下方法处理：生理盐水20ml尿激酶10X104U或生理盐水50ml 加肝素钠12 500U肝素液10-20ml缓慢静脉推注，保留20min后再静推回抽，如此反复， 导管再通后用 20ml 生理盐水正压脉冲式封管。4) 留置PICC管期间，要注意合理、严格地进行导管的维护，尤其是导管的固定一定要应用 蝶翼交叉的方法。(8) 病人的指导1) 置管的上肢勿负重(举重
10、，提重物等)。避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一 个 24 小时不湿水。2) 冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。3) 学会自我观察针口情况，如有红肿热痛及时就诊。4) 每周更换敷料和肝素锁一次，并用 20ML 以上生理盐水做脉冲式冲管一次。5) 导管维护和使用须由医护人员完成。三、并发症的观察及护理1、空气栓塞：这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时 更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注 意事项，取得病人的合作。2、感染：由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作 用，使机体抵抗力下降，加上
11、化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。中心静脉置管导致感染的 发生率是相当高的。穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液 管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局 部感染，甚至出现全身感染。严格执行无菌操作原则，并加强对输液装置，包括输液器、三 通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，3、出血：严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导 管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血 或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀 斑，牙龈有无出
12、血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。4、导管堵塞：造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻 底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者 的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕 应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。5、静脉炎： 这是PICC置管后最常见的并发症，而在其余3种置管中比较少见。静脉炎 多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、 滑、无弹性。轻症时予喜疗妥或海扶林软膏外涂可缓解，重症一般
13、给予拔管，局部用多功能 微波照射治疗57天后症状可自行消失。6、导管脱落： 较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗 后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导 管于皮肤，穿刺点距离皮肤穿出处8m以上分别用胶布交叉固定。连接输液器后，输注的液 体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。更换3M敷料贴膜时要 检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。个别患者因发热出汗、擦浴等原因 影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患 者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。四、补充
14、：导管堵塞相关知识1、导管堵塞的原因(1) 血栓性堵塞 由于血液反流在管腔内形成血凝快或血栓所致；PICC导管入过长，长 期漂浮在血液中，会对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓；由于患者本身血 液粘稠度增加或凝血功能紊乱而导致血栓形成。(2) 非血栓性堵塞长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗、高pH值、高刺激性药物， 部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵管；甘露醇易结晶，造成晶化堵塞；另外，导管扭 曲、打折，以及冲管、封管手法不对等都可以引起导管堵塞。2、导管堵塞的处理(早期：肝素冲管；导管内血栓：尿激酶溶栓)( 1 ) 导管未完全堵塞的处理方法： 导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭，导
15、管是否反折。导管堵塞一般是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用 10ml 注射器轻轻地回抽，严禁向 前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导 管损伤、破裂或栓塞。输液不畅时(尚未完全堵塞)，应立即注入510ml肝素钠稀释液进行溶栓。对于沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱 性沉积，反之亦然。（2）导管完全堵塞的处理方法：对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好 管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针 栓至89ml刻度以使导管管腔内形成负压，
16、转动三通。使3ml注射器与导管管腔相通，在负 压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时 间，5min后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭3060min，让血栓尽量浸泡在 溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。用 10ml 注射器吸约 3ml 血液，以确定导管通畅，弃去 回抽的血液，用充满生理盐水的20ml注射器以“脉冲”方式冲管。在推注冲洗液的同时， 夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。7.7.2.3护士必须熟练掌握正确的冲管、封管操作 用肝素钠稀释液或生理盐水10ml脉冲 式冲管，使冲洗液在管腔内产生湍流,以清洁和漂净管壁，封管液剩余0.51.0
